胸痛+TNI升高+ST段抬高，除了急性心梗，还能是啥？

2021-01-18 03:13:13

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在以胸痛为主诉的患者中，心肌梗死、肺栓塞和自动脉夹层能够说是压在他们身上的“三座大山”。当然，切实的说，这“三座大山”是压在他们主诊大夫的身上。因其高灭亡率和高致残率，这“三兄弟”获得了极高的存眷度，尤其是急性心肌梗死，发生率高，需要实时血运重建，耽搁治疗或者引起严重并发症，灭亡率也随之显着上升，天然成为“三兄弟”中的老迈。

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一个胸痛的患者，若是没有考虑急性心肌梗死，你都欠好意思说本身进行了分辨诊断。然则，当胸痛+ST段举高，不是心肌梗死，你又能想到什么？

作者：何金山北京大学人民病院

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胸痛追因：是心梗吗？

患者63岁老年男性，既往高血压、糖尿病、冠芥蒂、慢性壅塞性肺疾病（COPD）病史，本次因“突发胸痛伴呼吸难题2小时”于急诊就诊。患者胸痛示意为胸骨后针刺样痛苦，深呼吸加重，Bp 90/60 mmHg，HR 110次/分，SPO2 90%（吸氧3 L/min），心电图提醒V1-V4导联ST段举高，伴下壁及侧壁导联ST段压低（图1）。

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图1 心电图提醒V1-V4导联ST段举高伴下壁及侧壁导联ST段压低

下一步怎么办？

A．老年男性，有多个冠芥蒂危险身分，既往冠芥蒂病史，胸痛+ST段举高，急性ST段举高型心肌梗死诊断明确，预备行急诊PCI

B．患者胸痛，SPO2降低，肺栓塞或者性大，患者已显现血压下降，考虑为高危型，预备进行溶栓

C．自动脉夹层不克除外

D．其他原因

列位若何考虑呢？

进一步完美了血常规：WBC、Hb及Plt均在正常局限，血电解质正常，TNI 0.1 ng/ml（正常<0.04 ng/ml），D-dimer 450 ng/ml。TNI高于正常局限，有胸痛症状，心电图ST段举高，急性心肌梗死需要的诊断尺度都具备了，心肌梗死诊断确定无疑，直接转入导管室进行PCI？

但患者临床情形有好多不克用急性心肌梗死注释。好比患者胸痛的性质，为针刺样，于深呼吸后加重；而心肌梗死的胸痛，经常和体力运动有关，于运动后加重。而患者SPO2的显着降低若是用急性心肌梗死注释，解说梗死的局限应该很大，但TNI却仅有稍微的升高，预估的大面积缺血和TNI升高的幅度不相符。

从新审视，颁发谜底

带着这些疑问，从新审视这个病例，肺部听诊时发现右肺呼吸音减低，心音清楚，心律齐，未闻及P2亢进，各瓣膜听诊区未闻及杂音。立刻完美床旁胸片，提醒右侧大量气胸（图2）。完美超声心动，心脏构造及功能未见显着非常，未见节段性室壁活动非常，EF 56%。

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图2 床旁胸片提醒右侧大量气胸，红色箭头指示气胸线

立刻行胸腔闭式引流（图3），置入胸引管后，患者胸痛症状很快缓解，肺复张后，再次复查心电图，发现举高的V1-V4导联已经回落至正常（图4）。再次复查TNI 0.15 ng/ml，较前无显着转变。因而，对于这例胸痛+ST段举高的患者，诊断不是心肌梗死，不是肺栓塞，竟然是加入其他原因的气胸！

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图3 闭式引流后，压缩的肺复张

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图4 肺复张后，复查心电图，发现V1-V4导联举高的ST段回落至正常局限

机制：再问一个为什么？

对于气胸后显现ST段举高、酷似急性心肌梗死示意者既往已有相关的病例报道，认为其发生机制有如下几种或者：

（1）气胸后导致低氧，引起心肌缺氧和伤害；

（2）气胸后胸腔内压力增高，右心血流回流削减，前负荷降低，心肌灌注削减；

（3）气胸后引起纵膈和心脏移位；

（4）气胸后对右室直接发生榨取，造成右室伤害；

（5）气胸后引起低血压、低氧和心动过速，配合导致心肌氧供削减，造成心肌伤害。

下次碰着胸痛的患者，除了分辨那有名的“三兄弟”外，不要忘怀，做好患者整体情形的评估，做好体格搜检，气胸也能发生胸痛+ST段举高如许高度“疑惑”的示意！TNI升高+胸痛+ST段举高，也并不都是急性心肌梗死！

参考文献：

[1] Feldman T. and January C. ECG changes in pneumothorax: a unique finding and proposed mechanism. Chest, 1984; 86(1): 143-145.

[2] Price JW. Novel electrocardiographic changes associated with iatrogenic pneumothorax. Am J Crit Care, 2006; 15(4): 415-419.

[3] Sanders A, Froude A, Probst F. Do we intervene inappropriately for ST elevation? Emerg Med J, 2006; 23(2): e10.

[4] Krenke R, Nasilowski J, Przybylowski T, Chazan R. Electrocardiographic changes in patients with spontaneous pneumothorax. J Physiol Pharmacol, 2008; 59(Suppl 6): 361-373.

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