看了又看 想了又想- 一线抗乙肝病毒口服药物的选择

[原文来自：www.ii77.com]

作者：张骏延 高键

来源：博征咨询的循证理解

乙型肝炎，是一种常见病，全世界约有2亿5千万乙肝病毒携带者^[1,2]。同时必须要提到的是，肝细胞癌（HCC）中，有约45%是因乙型肝炎所致；肝硬化中，有约30%是因乙型肝炎所致^[3]，每年致死人数约一百万^[4]。在做医学生的时候，老师告诉我们，这个疾病的发展过程是：乙肝→肝纤维化→肝硬化→肝细胞癌，而且这是一条不可逆转的路径。1981年发表在柳叶刀著名的前瞻队列证实，乙肝病毒携带者罹患肝细胞癌的风险，是未携带乙肝病毒人群的223倍^[5]。

近年来在乙肝抗病毒领域的几个突破性的研究，为我们认识和治疗这一个常见病，提供了明确的证据。

这些强力的证据，改写了我们做医学生时候的知识。

在刚刚过去的1个月，乙肝抗病毒领域又有了一次热点讨论。韩国对长期使用替诺福韦和恩替卡韦的患者数据，进行了真实世界的分析。结论是：长期使用口服抗乙病毒药物的患者，发展为肝细胞癌（HCC）的风险，替诺福韦小于恩替卡韦。也就是说：慢性乙型肝炎患者使用替诺福韦治疗，其肝细胞癌风险明显低于使用恩替卡韦治疗（0.64/100人年vs. 1.06/100人年）。替诺福韦优于恩替卡韦，可以将HCC风险降低约32％-39％，可能对预防慢性乙型肝炎患者罹患HCC具有相当大的临床意义。这一结果在2018年9月27日被发表在JAMA ONCOLOGY上^[9]。

韩国的医务工作者，从韩国的“国家健康保险服务系统”（National Health Insurance Service-NHIS）中采集了相关数据，建立了一个队列。文章中提到，在韩国，NHIS是唯一一个提供健康保险的体系，覆盖了超过99%的人口。在这个系统中，有治疗、检查、诊断、处方、社会人口统计资料、生活方式以及与健康有关的信息（比如吸烟的情况）。

上述数据的来源，正如新英格兰医学所谈到的，属于“真实世界的研究”，其研究结果是对经典研究的必要补充^[10]。

韩国研究自NHIS系统中纳入了乙肝新发患者，起始治疗采用替诺福韦（TDF）的有12,692例，起始治疗采用恩替卡韦（ETV）的有11,464例。这组数据起始自2012年1月1日，截止至2016年12月31日。

研究者同时建立了一个来自于一家三级转诊中心数据的队列，作为验证。这个医院的数据起始自2010年1月1日，截止至2017年10月31日。其中ETV治疗的患者1,560名，TDF治疗的患者1,141名。

为了读者阅读方便，我们根据原始文献整理了如下表格。