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如果反复出现反酸、烧心等类似于喝刺激咳嗽药水的感觉,那么请注意,你可能得了胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)。GERD引起的一系列反酸、烧心等症状,大部分都是因为胃酸在作祟。今天就来谈谈GERD的治疗。
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GERD的治疗
(一)调整生活方式
这句话不是空谈,针对GERD患者,非常重要需要针对GERD的发病机制进行一一攻破。
1.如何把门关紧?
(1)体位真的很重要——体位是减少反流的有效方法,如餐后保持直立,避免过度负重,不穿紧身衣,抬高床头等。
(2)管住自己的嘴——肥胖者应减肥;睡前3小时禁食以减少夜间食物刺激引起的胃酸分泌。饮食宜少量、高蛋白、低脂肪和高纤维素,限制咖啡因、酒精、酸辣食品、巧克力等食物的摄入。
(3)某些药物的调整——许多药物能降低LES压力,使抗反流屏障失效,如妇科用药黄体酮,心血管用药钙拮抗剂,呼吸系统用药抗胆碱能药物、β受体激动药等,需要与专科医生沟通,调整用药方案。
2.如何让清道夫勤劳起来?
清道夫的罢工大多是因为患者本身合并其他系统疾病,如干燥综合征、系统性硬化等,需要积极到专科就诊,治疗原发病。
3.如何坚固自己的防卫军?
两个字:戒掉!!!戒烟、戒酒、戒重口味。
(二)GERD的内科药物治疗
1.质子泵抑制剂(PPI)——GERD的首选药物
(1)PPI的治疗讲究循序渐进(单剂量→双剂量→换PPI,标准8周疗法)
PPI能持久抑制胃酸与刺激后胃酸分泌,是治疗GERD迄今为止最有效的药物。目前市面上凡是“拉唑”结尾的药物均属于这一类药物,如奥美拉唑,兰索拉唑,泮托拉唑,雷贝拉唑,艾司奥美拉唑等。
PPI的治疗讲究循序渐进法,每日1-2次,每次1片口服,单剂量无效可升级为双剂量,一种PPI无效可尝试另外一种PPI,PPI的标准疗程为8周。但对于一部分患者,停药后症状反复也异常令人头疼,可尝试逐步减量,慢慢过渡的方式。
集万千宠爱于一身的PPI在消化内科用药方面绝对是钻石级别的地位,但是,一部分GERD患者可能很长一段时间离不开PPI,而长期应用PPI制剂的安全性问题,也是目前学术界争鸣的焦点。2017年美国胃肠病学会特意颁布了关于长期应用PPI的风险和获益的指南,指南指出,长期服用PPI可能会引起急性或慢性肾脏疾病,特别是复发性急性间质性肾炎(AIN);可能会增加骨折与骨质疏松症的风险;可能会增加心肌梗死风险等一系列并发症。
尽管如此,任何药物都是一把双刃剑,GERD的长期规范治疗讲究个体化治疗,大家需要在专科医生的指导下,合理应用PPI制剂,降服“小妖精”。
(2)特别关注正在服用氯吡格雷的GERD患者
一些老年GERD患者中,很多都合并许多基础疾病,特别是心血管方面的问题。很多患者因冠心病等基础疾病,需要长期服用抗血小板聚集药,明星产品就是氯吡格雷。
可是氯吡格雷在肝脏代谢时,需要通过CYP2C19代谢,非常巧合的是,大部分PPI制剂偏偏要跟它来挤,他们也要通过CYP2C19代谢,可是通道就这么点,不可能保证所有人通过,自然会滞留一些,看谁挤得过谁。因此,PPI可能会抑制氯吡格雷的活化,增加冠脉血栓和心梗的风险。因此,我们要给氯吡格雷让路,要选择尽量少通过CYP2C19代谢的PPI,即优先选择泮托拉唑或雷贝拉唑。
(3)重视夜间酸突破(night acid breakthrough,NAB)
NAB可以简答粗暴地理解为患者的一句话——医生,我晚上经常被一口酸水呛醒。学术上对NAB的定义是:应用标准剂量PPI的患者在夜间(晚上10点到第二天早上8点)胃内pH<4且持续超过1h的现象。
那为什么出现NAB呢?①晚上质子泵大洗牌:夜间质子泵更新激活,逃逸PPI;② PPI懒惰了:夜间激活的质子泵数量少,PPI抑酸作用降低;③组胺这个混乱分子的动荡:组胺在NAB发生中起重要作用;④其他:夜间迷走神经兴奋性增高,促进胃酸分泌;CYP2C19基因多态性的影响;Hp感染影响胃酸分泌。
那么针对NAB,如何应对呢?针对质子泵洗牌及PPI懒惰,可以调整PPI用量及选择选择半衰期更长的PPI;针对组胺的捣乱,可以在临睡前加用H2受体拮抗药,如西咪替丁,雷尼替丁等。
(4)关注GERD患者长期规范化管理
尽管指南要求GERD患者的PPI标准疗程为8周,但仍然有80%的患者在停药后有症状的反复,因此,GERD患者的长期规范化管理,势在必行,指南提出了三种应对策略,即按需治疗,间歇治疗,长期治疗。患者需在专科医生的指导下规范管理自己。
2.抗酸药(碳酸镁铝)——胆汁反流患者的福音
有一部分GERD患者胃镜可见整个胃泡在金..的胆汁中,那么罪魁祸首就是胆汁,为了中和胆汁,就要强烈推荐碳酸镁铝。它中和胆汁的作用极强,有着无可比拟的优势。但是请大家注意这个药物的正确服用方法,四个字,餐后咀嚼,像吃饼干一样嚼碎了吞下去,才能最大发挥药效。
3.促动力剂——如虎添翼
动力药(如多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等)可用于GERD的治疗,可降低食管下括约肌压力、促进胃排空、刺激食管蠕动及增强食管收缩幅度等。2015年,..胃肠病学会颁布的《胃食管反流病循证临床实践指南》就推荐标准剂量 PPI 8周+促胃肠动力剂作为 GERD 的初始治疗。
4.关注都市人浮躁、焦虑的心——5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)是一盏明灯
一些久治不愈或反复发作的患者来说,焦虑或抑郁的情绪可能随之而来,适当使用SSRI制剂能为他们开启一盏明灯。
(三)GERD的内镜治疗
目前国际比较流行的内镜治疗方式,包括Stretta和EndoCinch法,说白了就是通过内镜,把门关关紧。
(四)GERD的外科手术治疗
Nissen胃底折叠术也是目前新兴发展起来的一种术式,针对内科治疗效果欠佳,症状严重影响生活治疗的年轻患者。
难治性GERD的诊治
(一)什么是难治性GERD?
目前针对难治性GERD尚无统一定义,2014中国GERD专家共识意见指出:双倍剂量的PPI治疗8-12周后烧心和/或反流等症状无明显改善。说白了就是临床上总有那么一部分患者,经过规范的检查和PPI治疗,疗效欠佳,反流、烧心、胸痛、吞咽困难等症状严重影响他们的生活治疗。那么面对这些患者,我们该怎么办?
(二)难治性GERD标准诊断流程
➤ STEP 1 反思
(1)医生角色——跳出思维定势怪圈,问问自己,病人是GERD吗?
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