这些都不是肺炎

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作者：江山

我们先来看看前后两版社区获得性肺炎（CAP）指南如何描述诊断的。

前后两版诊断标准大同小异，但其诊断标准藏龙卧虎：我们往往忽视了第3条的排除标准（2016版）。因为指南列举的需要排除的疾病都有可能满足上述肺炎标准，而且这些疾病也有可能同时并发肺炎，那么诊断就更容易混淆。

纵观呼吸内科疾病谱，很多疾病的诊断都是需要排除其他疾病的，比如支气管哮喘（诊断标准中有一条：排除其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽），慢性阻塞性肺疾病（诊断标准中提醒我们要记得排除可引起类似症状和肺功能改变的其他疾病，综合分析确定）等。正因为有这些“排除标准”在，一不小心，就容易误诊。

从肺炎的定义而言，肺结核也算是一种“肺炎”，但其与经典的细菌性肺炎在病原学上截然不同，所以一般我们所指的肺炎不包括肺结核。正常情况下两者不容易发生误诊，但由于肺结核可有不典型的临床表现、病变部位及实验室检查等，所以临床误诊屡有发生。肺结核误诊为普通肺炎，大多是在按照普通肺炎给予抗感染治疗效果不佳时才考虑到肺结核可能。相对来说较少是肺炎误诊为肺结核，毕竟肺炎更为常见，所以当我们遇到一个发热、咳嗽、咳痰的患者时，首先想到的自然是普通肺炎，但通过上述指南的诊断标准所示，在我们诊断普通肺炎时，一定不要陷入流水线般思维，多找找有无其他可能性，尤其是初始治疗效果不佳时。

鉴别普通肺炎与肺癌是临床中经常遇到的问题，尤其是当患者年纪较大时。肺癌多无急性感染中毒症状（普通肺炎则多见），有时痰中带血丝（肺炎也会有血丝痰，不要见到血丝痰就一惊一乍，但也不能视而不见）。对于初始诊断为普通肺炎，经抗生素治疗后肺部炎症不见消散或消散后于同一部位再次出现肺炎的患者，应高度警惕肺癌可能。对有吸烟史及年龄大的患者，必要时做CT、MRI、纤支镜及痰液脱落细胞等检查，以免误诊。

71岁老年男性，因“咳嗽、咳痰伴畏寒、发热2天”入院，血常规提示WBC/N明显升高，降钙素原5.0μg/L，一般来说这诊断肺部感染没问题，而且入院时胸部CT提示右肺中叶大片磨玻璃影，这更加笃定了首诊医生认为是普通肺炎的信念，给予抗感染治疗10天后临床表现好转，尚算顺利。复查感染指标显著下降，但复查胸部CT病灶较前进展，纳闷。2天后患者咯鲜红色血，量约20ml，血气提示低氧血症。普通肺炎似乎难以解释上述病情变化。而病原学和细胞学检查未发现任何结核和肿瘤证据，遂行CTPA检查，显示右肺动脉栓塞。

已经不是第一次有人强调“肺栓塞并非少见病，更非罕见病”了，我们见得少，是因为我们想得少。这个患者首诊考虑普通肺炎是人之常情，但当临床出现不能用已有诊断解释的情况时，一定要及时转换思路，完善相关检查，做好病情沟通工作。

73岁男性，因“咳嗽、咳痰、气促伴发热1月，加重2天”入院，胸片提示右上肺结节影，胸部CT提示右中下肺叶多发肺气囊肿并感染，最高体温39.6°C，血常规提示WBC/N明显升高，降钙素原0.7μg/L，尿蛋白阳性，血肌酐260μmol/L。入院考虑肺炎，先后给予头孢他啶+环丙沙星、头孢哌酮舒巴坦、美罗培南等抗感染治疗，效果欠佳。后查MPO-ANCA阳性，肾穿刺活检可见多个肾小球毛细血管袢纤维素样坏死伴新月体形成，肾小管灶性萎缩，间质可见广泛中性粒细胞浸润。最终诊断为“显微镜下多血管炎（MPA）”，给予甲强龙+环磷酰胺冲击治疗后病情明显缓解。

肺血管炎相对少见，容易误诊。提这个病例的目的不是要跟大家学习MPA这个疾病，而是说当普通肺炎治疗效果不佳时，我们不光要考虑肺结核、肺癌、肺栓塞等常见疾病，还要考虑肺血管炎这类疾病。

不管我们如何学习肺炎的点点滴滴，临床误诊始终会存在，因为疾病是千变万化的，关键是当觉得不妥时，不要一条路走到黑，记住社区获得性肺炎的诊断标准是有排除标准的。

参考文献

[1] 内科学.第八版.

[2] 王孝明等.以肺部阴影和咯血为主要表现的肺栓塞误诊为肺炎一例.中华医学杂志.2014.

[3] 钱江等.误诊为肺炎的老年性显微镜下多血管炎一例.