2019 ESC立场声明：利尿剂在充血性心力衰竭中的应用

[好文分享：www.ii77.com]

医脉通编译整理，未经授权请勿转载。

通常，容量超负荷和充血这两个术语可以互换使用。然而，因为急性心衰住院的患者中，有54％在入院前一个月内体重增加≤1kg，这表明容量超负荷不能解释急性心衰病理生理学的全部，容量重新分布也可能是出现充血体征和症状的原因。

心力衰竭通常与恶病质相关，这使得对体重变化的解释变得困难。住院期间体重减轻不一定与并发症减少或死亡率降低有关，但体重增加与不良预后相关。

因此，ESC急慢性心衰指南建议，对于充血患者要区分急性液体再分布和真正的容量超负荷。《2019ESC立场声明：利尿剂在充血性心力衰竭中的应用》主要针对容量超负荷导致的充血。

1．充血的评估参数

诊断和评估心力衰竭充血的金标准是心脏导管插入术直接测量右心房压力和肺毛细血管楔压（PCWP），但有创性限制了它的临床应用。无创评估参数的诊断准确性、敏感性和特异性见表1。体格检查中，颈静脉搏动（JVP）是确定容量状态最有用的体征。

建议所有急性心衰患者检测利钠肽（NPs），有助于区分心脏原因和非心脏原因的呼吸困难（I，A）。排除急性心衰的阈值：BNP< 100  pg/mL，NT‐proBNP< 300  ng/mL，MR‐proANP< 120  pg/mL。

表1 不同充血评估参数的敏感性和特异性

备注：IVC，下腔静脉；PCWP，肺毛细血管楔压；RAP，右心房压力；S/D，收缩/舒张期速度比。

2．出院时的充血评估

很多患者在出院时仍有充血表现。出院时的临床充血是预后不良和再入院的有力预测因素，特别是在肾功能恶化的情况下；亚临床充血也影响患者的预后。

呼吸困难缓解不一定提示充血减轻，很多没有呼吸困难的患者仍然有明显的临床或血流动力学充血。体重减轻同样也不是一个好的观察指标。利钠肽可以反映心脏充盈压，但影响因素较多；利钠肽浓度变化可能有助于进一步的风险分层。

因此，综合评估可能是目前最好的策略（图1）。

图1 出院时的综合血容量/充血评估

备注：6MWT，6分钟步行试验；HJR，肝-颈静脉反流；HR，心率；JVP，颈静脉搏动；SBP，收缩压。

图2 不同利尿剂的作用位点和作用方式以及对钠重吸收的影响

备注：AQP2，水通道蛋白‐2；AVP，精氨酸加压素；cAMP，环磷酸腺苷；eNaC，上皮钠通道；HF，心力衰竭；PKA，蛋白激酶A；SGLT2，钠-葡萄糖协同转运蛋白-2。

表2 利尿剂的药理作用

备注：GI，胃肠道；HCTZ，氢氯噻嗪；MRA，盐皮质激素受体拮抗剂；PO，口服；SC，皮下；IV，静脉。

利尿剂反应可通过利尿剂的剂量和类型、容量超负荷的程度、肾功能和身体成分（Bodycomposition，TBW）来判断。

图3 急性心衰中利尿剂使用流程图

备注：(A)容量超负荷导致充血；(B)24小时后的治疗流程。袢利尿剂可以连续输注或静推。&，肾小球滤过率降低的患者应考虑更高的剂量。*，如果充血快速缓解，考虑其他导致呼吸困难的原因。°，静脉袢利尿剂的最大剂量通常为呋塞米400–600 mg或布美他尼10–15 mg。#，单次袢利尿剂给药后若利尿效果良好，可考虑每天给药一次。BP，血压；HF，心力衰竭；IV，静脉；SGLT2‐I，钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂；UF，超滤；UO，尿量。

1．袢利尿剂

袢利尿剂利尿的作用最强，可促进钠和氯的排泄，排钾的作用小于噻嗪类药物。急性心衰的利尿治疗中，袢利尿剂使用占90％以上。袢利尿剂与蛋白质结合超过90％，因此足够的剂量和血浆水平是关键。

口服呋塞米的生物利用度变异较大（10％-90％）。托拉塞米和布美他尼的口服生物利用度高于80％-90％。与呋塞米或布美他尼相比，托拉塞米在心衰患者中具有更长的半衰期。

虽然一些小型研究显示，托拉塞米的利尿效果更好，但没有大型随机研究比较不同袢利尿剂之间的差异。口服呋塞米40mg通常相当于托拉塞米10-20mg或布美他尼0.5-1mg。

指南建议急性心衰使用静脉袢利尿剂，因为胃肠道水肿时口服吸收减少（I，B）。初始利尿治疗应至少给予呋塞米20-40mg静脉注射，或效力相当的其他利尿剂。存在肾功能障碍的患者应考虑更高的剂量。

呋塞米的静脉应用最大每日总剂量在400-600 mg，布美他尼为10-15 mg，超过此范围增加的利尿排钠作用有限但副作用增加。通常，袢利尿剂每日给药2-3次。静脉袢利尿剂应尽早给药，以降低院内死亡率。

2．阶梯式药物治疗

（1）早期评估和强化袢利尿剂

静脉袢利尿剂的大部分利尿作用发生在最初的几小时内，6-8小时后排钠作用恢复到基线水平。因此，必须对利尿剂反应进行早期评估，识别利尿剂反应差的患者。如图3所示，可以通过尿量和利尿后点尿钠含量来评估利尿剂反应。2 h后点尿钠< 50–70 mEq/L和（或）最初6小时每小时尿量< 100–150 mL，通常表明利尿剂反应不佳。

袢利尿剂达到上限剂量后，应考虑加用另一种利尿剂，例如噻嗪类。

（2）联用噻嗪类或噻嗪样利尿剂