CASL“明智选择”：肝病科医生和患者应该注意的5个方面

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在已知患有慢性肝病的HE患者中，仅凭高血氨水平对诊断，分期或预后价值没有任何帮助。

HE是由未代谢的氨累积导致的神经毒性和脑病。尿素循环障碍，门体分流，消化道出血，休克以及肾脏疾病等均可引起血氨水平升高。此外，血氨水平检测的准确性也受到多种因素影响，包括血液样本，抽血时握拳状态，止血带的应用，血液样本的运送时间和检测分析技术等。上述情况均可影响临床血氨水平的检测结果。

因此，血氨水平升高不会增加任何诊断，分期或预后的价值。HE的诊断应基于临床判断以及药物试验，如果药物治疗应答不充分，则应质疑HE的诊断并考虑其他病因。

常规凝血试验不能反应肝硬化患者出血风险，腹腔穿刺、内镜下曲张静脉结扎或其他微创手术的出血并发症罕见。

该项声明解决了终末期肝病（ESLD）患者的一个常见问题，腹腔穿刺术和内镜下静脉曲张结扎是ESLD常见的手术方式，多数患者存在凝血参数异常，因此预防性应用血液制品较为常见。

专家小组确认有一些临床情况需要应用这些血液制品（例如血小板＜20，INR > 2.5），但不鼓励常规应用。此外，临床医生往往依据患者个体化的临床状况，个人临床经验以及风险和获益判断来确定治疗策略。

由于炎症引也可起血清铁蛋白水平升高，因此应用血清铁蛋白水平升高反应肝脏铁含量增加的假阳性率显著。因此在有肝病证据的患者中，血色病基因分型只能在铁蛋白和空腹转铁蛋白饱和度升高>45% (TSat)或具有血色病相关遗传性血色病家族史的患者中进行。

血色病是指铁积累过多，其初始诊断方法涉及铁代谢的间接标志物，如转铁蛋白饱和度（TS）和血清铁蛋白含量。通常选用TS值＞45%，因其对检测C282Y纯合子的灵敏度高且可以识别继发性铁过载和C282Y/野生型杂合子患者。炎症可引起血清铁蛋白水平升高，在其他肝病例如过量饮酒，乙肝或丙肝以及非酒精性脂肪肝(NAFLD)患者中，如果不伴有铁储备增加，血清铁蛋白假阳性率显著。血清铁蛋白在非肝脏疾病例如全身炎症情况下也可升高，因此对于有提示性的病史，体格检查或家族史的患者，在进行HFE突变分析前应获得TS和血清铁蛋白值。

不存在潜在肝病，无临床症状并且影像学稳定的良性局灶性肝损害患者，进展为肿瘤的可能性非常低，不需要重复进行影像学检查。相反，有肝细胞腺瘤影像学证据的患者，其并发症和/或瘤变风险增加，需要进行密切观察。

影像学检查的应用，稳步提高了肝脏良性疾病的检出率。此外，由于肝细胞癌（HCC）和胆管癌（CCA）的发病率越来越高，对于肝占位病变的评估越来越重要。因此对于肝脏局灶性病变患者进行全面和系统的管理尤为重要，主要包括详细的病史、体格检查，血液检查以及选择性影像学检查。影像学检查在评估肝脏病变中起着重要的作用，首先应进行高质量超声检查，然后是CT或MRI检查。对于血管瘤，局灶性结节性增生（FNH）患者，除非出现疼痛或病灶＞10cm，需要临床干预时，否则不需要进行常规影像学随访。

在诊断（确定感染）以及作为抗病毒治疗的一部分（通常在治疗开始和结束后，在第12周确认持续的病毒学应答[SVR 12]）时，进行丙肝RNA高灵敏度定量分析是恰当的。除上述情况外，病毒学检测结果通常不会改变临床管理或结局。

高灵敏度定量分析丙肝RNA（病毒载量）已广泛普及，该检测经常用于丙肝抗体检测阳性后确认感染，确认特定治疗方案的治疗时间，并在治疗结束后第12周确认持续性病毒学应答（SVR 12）。在治疗的第4周评估病毒载量可能有助于确定治疗的初始应答和依从性。目前还没有关于在治疗过程中如何应用病毒载量确定何时因无效而停止治疗的相关数据，因此该项检测的应用仅基于专家观点。在未接受治疗的慢性感染患者中定期检测HCV RNA的效用尚未明确。

参考来源：Brahmania M, Renner EL.et al.Choosing Wisely Canada-Top Five List in Hepatology: Official Position Statement of the Canadian Association for the Study of the Liver(CASL) and Choosing Wisely Canada (CWC). Ann Hepatol. 2018 Dec 13;18(1):165-171.