专家：术后复发做好2次手术，是提高生存率的关键所在

关于复发后二次手术，互助君整理了以下觅友们关心的9大问题哈。

一般来说胃癌术后肿瘤复发分两种情况，一种是局部复发，另一种是局部复发并远处转移，一般来说只是在局部复发的胃癌多数还可以再进行二次手术切除。

对胃癌术后复发进行二次术如果能够将复发病灶完全切除，还是可以获得比较满意的长期生存时间的。河南省肿瘤医院普外科统计的数据显示：如果没有发生淋巴结转移，二次手术后的五年生存率是高于 60%的。

对于大多数胃癌局部复发并转移的患者是不能进行再次手术的，患者从再次手术中并不能获益。但对于少数患者仅有单发的肝、肺或腹盆腔的寡转移，接受一段时间的化疗之后，转移灶能够稳定，且不再出现新的转移灶，还是可以考虑对其进行切除的。这类患者往往可以从手术中获益。

一般来说二次手术由于患者经历了一次手术，腹腔存在粘连、解剖学的改变等情况会导致手术困难性大大增加。建议二次手术选择在有经验的上级医院进行。

这种可能性也是有的，尤其是打开腹腔以后发现散在的大米、绿豆、芝麻等大小的转移灶时，这种转移灶往往在手术前的 CT、B 超、磁共振甚至是 PET-CT 等都无发现（这种病灶由于太小无法通过术前影响学检查发现）。也有与当地医院的医疗条件有关，当复发的肿瘤累及结肠、肝脏、胰腺等需要进行联合脏器切除手术，如果医院条件达不到，也会无法完成手术。

当然需要进行清扫了，原则上复发胃癌如果能够手术根治性切除，要和第一次手术一样，完整切除肿瘤、切除肿瘤累及的临近组织及可能发生转移的区域淋巴结。

一般来说有经验的外科医生往往还能够清扫十数枚甚至是数十枚淋巴结。

多数胃癌复发发生在术后 2 年左右，也有胃癌术后复发发生在 1 年之内，或者是在 2 年以上的更长时间，有的病人复发时间是在术后八九年甚至是超过时间。

恰恰相反，一般来说术后 2 年之内复发的胃癌能够获得二次手术机会的不多，而术后 3 年以上复发的胃癌能够获得二次手术机会的很多，我们做的大多数复发胃癌患者二次根治性手术切除的复发时间在 5 年左右。

这种担心完全没有必要，医生在切除胃以后还会利用小肠胃患者再造一个能够吃饭的胃。如果不告诉病人，病人是不会知道的。事实上目前的胃癌手术中大多数胃癌患者在第一次手术的过程中接受的就是全胃切除手术。

有报道，术后 2 年内复发占复发总数的 70％，按照 NCCN 指南推荐的胃癌随访制度进行随访是有必要的（术后 2 年内每 3 个月复查 1 次，2 年后每半年复查 1 次，5 年后每年复查 1 次的标准）。在首次术后出现上腹部胀痛持续加重、呕血、黑便等症状时不能轻易认为是胃切除术后并发症，必须进行全面的多项检查如纤维胃镜、钡餐造影、CT 及肿瘤标志等，以早期诊断、提高切除率，其中纤维胃镜是早期发现胃癌复发的主要手段，应列为首选。

对消化道腔内复发病例，因为内镜活检容易发现病变，故诊断多无困难。较少发生延诊、延治。对吻合口或残胃以外的复发病灶，有时确诊较为困难，特别是病变局限在原有手术野区域而无残胃、吻合口肿瘤证据者。主要原因为胃癌根治术后原有的脂肪间隙消失，重建的消化道与胃床、周围器官之间或直接接触或通过纤维结缔组织相连，局部结构混乱并个体差异较大，影像学上准确评估困难。

对可疑患者，可同时进行增强 CT 和(或)PET/CT、内镜超声检查。多数观点认为，增强 CT 有利于精细的结构定位，而 PET/CT 利于功能定位。但文献表明 PET/CT及增强CT对胃癌切除术后复发病例的敏感度分别为68．4％和89．4％(P=0．057)，两者的特异度分别为 71．4％和 64．2％(P=1．000)。而增强 CT 对腹膜种植敏感度更高(P=0．039)。故对胃癌术后的随访观察或疑似病例的诊断应首选增强CT。对高度怀疑腹部以外复发者(如神经系统、呼吸系统及骨骼系统)则可行 PET/CT、核素扫描检查或 MRI。在多数情况下，对淋巴结和胃床的复发转移，对比阅读术前CT及术后随访CT可提高确诊率。对经上述检查仍高度可疑复发者，定期密切随访。

影像学检查是诊断的重要手段和术前分期、评估的可靠证据。通过超声内镜可评估肿瘤浸润深度，通过 CT、PET/CT、MRI、彩超可评估淋巴结转移及远处转移。上消化道造影对 BorrmannⅣ型病例可提供诊断线索和复发肿瘤占位效应所导致的梗阻程度。影像学评估主要内容在于明确复发病灶的浸润深度和病变范围，无远处转移的局部复发转移或局部浸润病例应积极手术。

复发性胃癌的手术方式包括根治性切除、姑息性切除、减瘤手术及探查活检术。根治性切除预后最好。对失去根治机会而又存在并发症的患者,可行姑息性病灶和(或)转移瘤的部分切除和短路手术，以期改善生活质量,甚或为后续治疗创造条件。对复发病灶局限在吻合口、残胃，只要患者一般状况良好，应力争根治性切除，从我们的经验来看，只要第一次为标准的 D2 手术，再次手术如果能行根治性手术基本上都要行残胃全切除。以寻求可靠安全切缘为前提，可适度扩大手术的切除范围，在本组病例中联合器官切除率较高为 65.5%（13/20）。在本组病例中距离第一次手术最短时间为 3 个月，术中发现残胃大，考虑为第一次手术切除胃太少和淋巴结清扫不规范，因而强调规范的胃癌手术对于减少术后复发、转移具有很重要的意义。

手术关键在于确立合理的手术层面，如病变局限于吻合口或残胃且没有浆膜侵犯者。可经原有的手术层面操作，该层面在二次手术时变成瘢痕层面，分离时应紧贴胃床表面进行；对吻合口或残胃复发灶明显外侵或瘤床复发者。则手术层面往往在后腹膜深面或胰后间隙，绝大多数情况下涉及联合脏器切除。对无法耐受手术或局部广泛浸润而有出血、梗阻等合并症的患者，仅仅施行减瘤手术或姑息切除手术。术中可使用超声刀等器械减少出血。

对于胃癌肝转移的手术方案尚有争议。单纯的肝转移病例，以往的手术原则基本等同于初诊肝转移病例，即单个或多个局限一叶或一段者，应力争手术切除；对残胃复发合并肝转移者，处理原则相同，即可在切除残胃后再考虑肝转移灶切除。但新近文献显示，对术后肝转移的患者，射频消融术(radiofrequency ablation，RAF)联合全身化疗成为胃癌肝转移患者最为推崇的治疗模式。其预后也较其他方式为优。且 RAF 具有治疗风险低、住院时间短、费用低及施治方式多样(可经皮、经腹腔镜或经开腹等穿刺方式进行)的特点。