外科术后重症患者合并房颤和室性心律失常的管理 | 内科医生会诊必备

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作者：何金山

单位：北京大学人民医院

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接下来，我们就结合欧洲心律学会（EHRS）、美国心律学会（HRS）、亚太心律学会（APHRS）、南非心律学会（CASSA）和拉美心律学会（LAHRS）联合发布的外科术后重症患者心律失常管理指南（图1）来谈一谈外科术后重症患者合并房颤和室性心律失常的管理。

图1 欧洲心律学会（EHRS）、美国心律学会（HRS）、亚太心律学会（APHRS）、南非心律学会（CASSA）和拉美心律学会（LAHRS）联合发布的外科术后重症患者心律失常管理指南

首先，外科术后的患者合并：（1）术后疼痛、应激；（2）感染；（3）急性呼吸功能衰竭；（4）急性肾功能不全；（5）电解质、酸碱平衡紊乱；（6）各种药物的致心律失常作用。

如此多的危险因素，即使心脏结构和功能正常的患者出现心律失常都不奇怪，更何况既往合并心脏结构或功能异常者呢？

然后更为要命的是，这些患者除了心律失常外，还面临着很多其他复杂的临床情况，使得心律失常的处理，面临很多矛盾和艰难的抉择，比如外科术后的房颤，本身术后出血风险大，制动、房颤栓塞风险大，到底要不要抗凝，有时很是让人困惑。

而在外科术后这众多的心律失常当中，房颤和室性心律失常是最常见的，也是我们今天关注的重点。

总体处理流程见图2。

图2 新发房颤的管理

1．外科术后新发房颤，可分成急性期管理和出ICU后管理两个大的方面。

2．急性期管理首先看血流动力学，如果出现血流动力学不稳定，如血压不能维持、缺血性胸痛或急性左心衰等，建议紧急电复律。

3．血流动力学稳定者，我们可以更加从容地处理，评估下有无房颤的诱因，是感染？电解质紊乱？还是可疑药物的影响？逐一去除。

4．明确房颤后，是否需要抗凝是个大问题，对于这部分患者，感染、制动等，都是高凝状态的危险因素，常常需要抗凝，当然需要结合CHA2DS2-VASc积分综合判断。但这些患者术后，可能还有血小板降低，本身也是出血高危的患者，抗凝又面临着较大的出血的风险。因而，建议对这些患者应用HAS-BLED进行出血风险评估，纠正能够纠正的出血危险因素，和外科医生一起评估伤口出血风险，尽量抗凝预防脑梗。

5．对于心率较快，合并心悸的患者，建议进行心率的控制：首选药物为β受体阻断剂，短效优先；钙拮抗剂如地尔硫䓬、维拉帕米也可以用，但要警惕对血压和心功能的影响；西地兰也是可以用的，但为三线用药，不做首选推荐。对于常规控制心率药物无效者，加用胺碘酮控制心率也是合理的。

6．对于准备进行房颤转复的患者，首先要关注的是抗凝的问题，无论药物或者电复律，都需要前3（周）后4（周）的有效抗凝，或者在复律前经食道超声除外左心房内的血栓，防止复律后的脑梗并发症。复律的药物常用的是胺碘酮和IC类抗心律失常药物，胺碘酮应用的经验更多，安全性更加，优先推荐，IC类抗心律失常药物在心脏结构和功能异常的患者中慎用。

7．50%以上的患者在诱因去除后会在72h内转为窦性心律，<15%的患者会出ICU后仍遗留房颤，对于这部分患者，按照“正常”的房颤处理即可。

总体处理流程见图3。

图3 室性心律失常的管理

1．室性心律失常的处理当中，首先更应该看血流动力学，血流动力学不稳定者，该复律的复律，该除颤的除颤。

2．血流动力学稳定者，按照室性心律失常的复杂程度，从PVC/NSVT（室早/非持续性室速）、SVT（持续性室速）、VF（室颤）、PVT/TdP（多形性室速/尖端扭转型室速）到IVT/ES（无休止室速/电风暴）分类处理。

3．对于PVC/NSVT，无论有无症状，注意评估诱因，如电解质异常、药物或缺血等；去除诱因后，无症状者随访观察即可，有症状者，可考虑应用β受体阻断剂，考虑缺血相关者，推荐利多卡因。

4．对于血流动力学稳定的持续性室速，推荐首选胺碘酮进行药物复律；心脏结构和功能正常者，普鲁卡因胺也是可以用的；利多卡因也在推荐之列，但经验有限，并非首选；上述药物均无效者，建议电复律。

5．室颤首先要除颤和CPR是没有任何疑问的，室颤终止后预防复发的药物，建议胺碘酮或利多卡因，除缺血建议利多卡因外，所有其他情况还是胺碘酮的应用经验更多，更为推荐。

6．对于多形性室速，先看QT间期，QTc延长者，很可能为继发性LQT导致的TdP，评估有无电解质异常、药物、慢心率等诱因，注意去除。在纠正电解质异常，补钾补镁后，TdP仍在发作，考虑和慢心率相关者，可应用异丙肾上腺素或临时起搏器提升心室率，纠正延长的QT间期，终止TdP。对于QT间期正常的多形性室速，一定评估有无缺血！

7．无休止性室速，24小时内室速、室颤大于3次者，叫做电风暴，处理起来更加棘手。在去除可疑的诱因后，可应用胺碘酮及IC类抗心律失常药物，药物无效者，可进行电复律。室速反复发作不能终止，又是单形者，可考虑紧急导管消融。部分患者也可在血流动力学支持的情况下，进行深度镇静，以度过交感高度激活的时间段。当然，对于心脏结构明显异常不能纠正者，可选择心脏移植，但这对于多数患者来说，只能是最终艰难而无奈的选择。

希望以上的一些建议，对大家在今后外科术后患者心律失常的管理，有所帮助！