哮喘降级治疗如何进行？看这份指南概要

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哮喘控制药物降级治疗使临床医生确定维持病情的最低有效治疗，同时减少不良事件、成本和依从性的治疗负担。

虽然目前的实践指南建议，一旦哮喘症状控制至少3个月，应根据患者的风险状况和哮喘严重程度的初始水平减少哮喘药物，但既往尚无基于证据的具体建议，例如，何时以及如何减少哮喘用药。

根据降级指南，临床医生在制定降级计划前，应考虑以下因素：

▶ 患者目前和既往哮喘控制水平，包括既往哮喘发作的频率和严重程度。

▶ 患者目前和既往的哮喘控制模式，如季节性变化。

▶ 距离患者上次哮喘急性发作的时长。

▶ 导致症状不稳定的因素。

▶ 妨碍治疗成功的潜在因素，如依从性差、缺乏护理、对疾病理解不足。

对于适合降级治疗的人群，任何降级治疗应视为一项治疗性试验，其结果根据症状控制、肺功能和发作频率进行评估。哮喘发作是一项特别重要的测量措施，如果降级治疗过快或程度较大，即使症状似乎得到合理控制，哮喘发作频率也可能增加。

由于这个原因，降级治疗“应视为一个过程，不仅仅是指南推荐的从一个严重级别降至下一个低严重级别。可能需要多个步骤才能从一个严重级别下降至下一个级别”。

虽然指南在第2步到第5步的哮喘治疗中为患者提供适当药物和剂量的具体建议，但没有一种降级策略适合所有患者。相反，每位患者的方法“应根据其当前治疗、风险因素、价值观和偏好进行个体化定制。”

最常见的哮喘降级“事件”——第2步治疗的降级（通常是低剂量吸入糖皮质激素[ICS]）通常是从患者感觉症状似乎减轻时缺乏治疗依从性而开始的。

临床医生可能建议从这一治疗水平逐步降级以确诊哮喘，在这种情况下，建议的方法是在一系列随访期逐渐减少药物治疗，并且在此期间应监测患者的症状并进行肺功能检查。

对于确诊哮喘的患者，建议采用以下降级方法：

▶ 每日一次低剂量ICS单药治疗或每日一次低剂量ICS /长效β受体拮抗剂（LABA），用于每日使用ICS治疗依从性较好的患者。

▶ 抗炎治疗/ICS和SABA或LABA福莫特罗联合治疗用于偏好每日疗法的替代方案或对每日治疗依从性不佳的患者。

▶ 对于偏好口服用药或使用吸入器有困难的患者，每日一次白三烯受体拮抗剂联合按需使用SABA。

▶ 不推荐轻度、持续哮喘患者仅按需使用SABA。

对于第3步中哮喘控制较佳的患者，目前尚无充足的证据指导患者从第3步降级至第2步，目标应该是确定一种能够在最低ICS剂量下实现哮喘控制的策略。对于此水平的大多数患者而言，降低ICS / LABA的低剂量可能会降低ICS暴露，同时维持哮喘控制。

对于使用ICS / LABA联合治疗的患者，建议如下：

▶ 通过改变药物喷数或给药频率来降低ICS剂量。

▶ 换一种ICS剂量较低的药物制剂。

▶ 停止LABA同时维持（并随着时间推移逐渐减少）ICS剂量。

对于第3步中仅使用一种ICS的患者建议如下：

▶ 减少ICS剂量。

▶ 降级至低剂量ICS/LABA。

▶ 过敏性哮喘患者进行免疫治疗可进一步降低ICS剂量。

通过第4步治疗可以较好控制哮喘的患者 - 通常是中度至高剂量的ICS联合与另一种药物，由于患者往往是中重度疾病，通常不太可能降至第3步。

对第4步的患者，降级建议如下：

▶ 只有在仔细审查患者的病史，确认哮喘控制至少6个月且在既往一年内未发生恶化。

▶ 对于使用ICS/LABA的患者，在保持LABA的同时减少ICS的剂量。

▶ 对于使用噻托溴铵和ICS的患者，在维持并最终可能停用噻托溴铵（若症状一直控制）时减少ICS。

▶ 对于使用噻托溴铵加ICS/LABA的患者，在维持ICS/LABA的同时停用噻托溴铵；过渡过程至少等待3个月以确保哮喘控制成立。

进行第5步治疗的患者大多是哮喘严重程度最高的患者，对其进行降级治疗应更加谨慎。这些患者既往可能哮喘控制不佳。

在考虑逐步减少治疗之前，应评估患者哮喘控制是否充分、第5步治疗的依从性、是否充分掌握各种吸入装置的技术、既往过敏史和季节性诱发模式。

患者通常使用高剂量ICS / LABA减少其他控制药物，以及口服皮质类固醇（OCS）来治疗哮喘发作或作为维持治疗。对于这些患者，应根据哮喘控制和考虑风险后适当降级，通常首先逐渐减少OCS。但是，应该谨慎对待降低OCS剂量，以尽量减少哮喘复发的潜在风险。

对第5步的患者，降级建议如下：

▶ 客观评估OCS和控制药物治疗用于确定依从性。

▶ 客观评估在直接监测下对至少3个月的高剂量ICS / LABA试验的反应性。

▶ 使用适当的生物制剂开始试验治疗至少4至6个月，使用经过验证的工具评估哮喘控制并尝试在2至4个月内逐渐减少OCS。

▶ 对于接受生物治疗的患者，改善的证据应包括维持哮喘控制、发作减少和OCS剂量减少。

由于支持具体建议的数据有限，一些建议“可能应该修改”，这取决于正在进行的和未来的研究证据。

索引：Chipps BE,Bacharier LB,et al.The Asthma Controller Step-down Yardstick.Annals of allergy, asthma & immunology : official publication of the American College of Allergy, Asthma, & Immunology.2018 Dec 12 ;