早读|降脂药物在不同血脂异常中，如何联用?

血脂异常是心脑血管疾病的重要危险因素，通常指血浆中总胆固醇（TC）和/或甘油三酯（TG）升高，其中胆固醇升高是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的核心致病性危险因素。因血脂异常是通过高脂蛋白血症表现出来的，故统称为高脂蛋白血症（简称高脂血症），也泛指包括低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低等在内的各种血脂异常，其中致动脉粥样硬化脂蛋白胆固醇主要指非-高密度脂蛋白胆固醇（非-HDL-C）， 包含LDL-C、富含甘油三酯脂蛋白（TRL）中的胆固醇及脂蛋白（a）胆固醇［Lp（a）-C］。

降脂治疗可降低冠心病、脑卒中事件的发生，目前降脂药物主要有他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、贝特类药物、抗氧化类药物、前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂、胆酸螯合剂、烟酸类药物、高纯度鱼油制剂、微粒体三酰甘油转移蛋白抑制剂、ApoB-100合成抑制剂及其他降脂药物（脂必泰、多廿烷醇）等，脂质代谢干预主要包括LDL-C和TRL，前者通常使用降低胆固醇的药物，后者选用降低 TG的药物。

降脂药物根据作用机制不同，可分为主要降低胆固醇的药物、主要降低TG的药物，其中主要降低胆固醇的药物包括他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂、抗氧化剂、胆酸螯合剂、微粒体三酰甘油转移蛋白抑制剂、ApoB-100合成抑制剂，主要降低TG的药物包括贝特类药物、烟酸类药物、高纯度鱼油制剂。

常用降低LDL-C的药物有他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂、抗氧化剂，其中他汀类药物是降低胆固醇及防控ASCVD风险的基本药物与主要药物。

1. 他汀类药物：通过竞争性抑制AHMG-CoA还原酶活性而减少胆固醇的合成，AHMG-CoA还原酶是胆固醇合成的限速酶，其可显著降低TC、LDL-C及Apo B水平，并降低TG、VLDL-C水平。鉴于他汀类药物增量后6%原则和大剂量他汀类药物的安全性，推荐以中（低） 剂量他汀类药物治疗为主。禁用于失代偿性肝硬化、活动性肝病、不明原因转氨酶持续升高和任何原因肝酶升高超过3倍正常上限、急性肝功能衰竭者。

• 联用替格瑞洛时，辛伐他汀、洛伐他汀剂量不得＞40mg/d；

• 联用克拉霉素、伊曲康唑时，阿托伐他汀剂量不能超过20mg/d；

• 合用氟康唑时，氟伐他汀剂量不能超过20mg/d；

• 联用维拉帕米、地尔硫䓬时，洛伐他汀剂量不能超过20mg/d，辛伐他汀剂量不能超过10mg/d。

若不能耐受任何种类和剂量的他汀类药物，可考虑依折麦布，必要时可联用 PCSK9 抑制剂。

2. 胆固醇吸收抑制剂：依折麦布通过抑制肠道对胆固醇的吸收，而降低胆固醇、LDL-C水平，可降低LDL-C水平15-22%。

• 其与他汀类药物联用，能分别影响胆固醇的合成和吸收，而产生良好的协同作用，可使LDL-C再下降18%左右；

• 可与非诺贝特联用于TG升高为主要表现的混合型血脂异常。

禁用于活动性肝病或不明原因的血清转氨酶持续升高者。用药过程中若转氨酶增高达3倍正常值上限，或肌酸激酶（CK）显著增高或有肌炎发生时，需立即停药。

3. PCSK9抑制剂：可清除LDL-C，能明显降低血清LDL-C水平及改善Lp（α），至少降低LDL-C 45-60%，Lp（a）水平降低25-30%，并使TG水平降低10-15%、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平升高5-10%，联合他汀类药物可显著提高LDL-C达标率。

4. 抗氧化剂：普罗布考有调血脂和抗脂质过氧化作用，通过降低胆固醇合成、促进胆固醇分解而使血胆固醇和低密度脂蛋白降低，并清除LDL，同时可抑制致炎因子、致动脉粥样硬化因子的基因表达和自由基介导的炎症，改善内皮舒张功能，而抑制动脉粥样硬化斑块的形成、消退或减少动脉粥样硬化斑块，还有减轻皮肤..瘤的作用，主要适于高胆固醇血症，尤其是HoFH及..瘤者，与他汀类药物合用，有协同降血脂作用。

禁用于严重室性心律失常、近期心肌损害如新近心肌梗死、有心源性晕厥或有不明原因晕厥、心动过缓、正服用延长Q-T间期药物、有Q-T间期延长、合并低血钾或低血镁者。

以他汀类药物为基础联合不同作用机制的降胆固醇药物可使LDL-C水平进一步降低，故而使ASCVD 高风险人群显著获益。

高TG血症（HTG）是目前较常见的血脂异常，其主要见于糖尿病和代谢综合征人群。常用降低TG的药物有贝特类药物、高纯度鱼油制剂。

贝特类药物为降低TG水平的有效药物，可降低血清TG水平，其与他汀类药物联用，可更有效降低LDL-C和TG水平，降低sLDL-C。非诺贝特常作为联合他汀类药物的首选。禁用于肝功能不全、原发性胆汁性肝硬化、患胆囊疾病、胆石症、严重肾功能不全、肾病综合征引起血清蛋白减少者。

高纯度鱼油制剂，鱼油主要成份为n-3脂肪酸即ω-3脂肪酸，主要用于治疗高TG血症，单用或与贝特类药物或他汀类药物合用可降低30-40%的TG水平。