XIENCE的故事｜面临挑战不断创新，成功开通高难度CTO——葛均波院士逆向CTO病例介绍及经验分享

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该患者为43岁的男性，主诉反复活动后胸闷不适7年余，再发半年。2013年外院就诊行冠脉造影提示前降支近中段狭窄95%，回旋支近段狭窄90%，右冠中段发出锐缘支后完全闭塞，当地医院行前降支及回旋支介入治疗，此次因再发活动后胸闷6月，拟行右冠介入治疗入院；静息状态下超声心动图未见异常，LVEF 61%。

手术采用双侧桡动脉入路（6F 动脉鞘，6F EBU3.5、6F AL 0.75指引导管），双侧造影提示左前降支近中段原植入支架处管腔通畅，中远段弥漫性病变；回旋支开口狭窄约50%，近中段支架内管腔通畅，左冠提供Rentrop 2级侧支供应右冠中远段，右冠近端弥漫性病变伴瘤样扩张，中段起完全闭塞。（Figure 1.1-1.2）

该病患为43岁青年，入院心超提示未见明显节段性收缩活动异常，临床合并缺血症状，具有血运重建的指征和价值。从影像角度来看，右冠慢性闭塞病变部分合并严重钙化，并且闭塞部位近段迂曲程度较高，使得正向导丝通过病变难度加大，因而正向导丝技术不作为第一选择；尽管从双侧造影来看回旋支有良好的侧支供应到右冠中远端，但逆向侧支血管合并多重严重迂曲和成角，因而对于逆向技术而言亦是一个巨大的挑战，也正是迂曲以及成角程度较高，在手术过程中尝试逆向导丝时Sion以及Suoh03导丝均出现导丝近段“骨折”的现象，给手术造成了极大的困难。

在导丝通过逆向侧支后，由于病变闭塞时间较长，病变钙化程度较高，逆向导丝通过病变难度较大，在及时调换钢丝后，逆向导丝在正向导丝指引下成功通过闭塞病变进入右冠状动脉的近段真腔内，然而同样由于钙化的原因，逆向微导管反复尝试未能通过，给后续操作带来挑战。在这种情况下，及时采用了主动迎客技术（AGT），葛院士同时采用了自主研发的一种延长子导管（Transporter系统），该导管相对于既往的子导管具有更好的通过性，并且近段具有多处连通孔道，避免了压力嵌顿的风险，该器械的使用极大的降低了逆向导丝进入正向导管的难度，并且Transporter的深插也极大的提高了径向支撑力，使得后续微导管、球囊以及支架的通过更加顺畅，从而保证了血运重建的顺利进行。

该病变是一个经典的右冠CTO血运重建病例，术中根据该病变特点首选采用逆向导引钢丝技术，术中以血管内超声为指引，结合了我国原创的AGT技术，并且使用了我们研发的Transporter子导管系统，顺利地完成了血运重建，最终的影像评价显示出良好的治疗效果。

钙化是CTO病变介入治疗成功率的重要影响因素之一，既往病史提示该病变闭塞时间很长，合并重度钙化，正向穿刺难度较大并且容易进入假腔，故首选逆向导引钢丝技术。逆向侧支尽管显影良好，但过于迂曲，再加上导丝走行径路角度较大，因而给逆向导丝的通过带来极大困难，数根导丝的“骨折”现象考虑与此相关。

逆向导引钢丝技术中，前向轨道的建立是关键环节之一，目前经常使用的技术有Back-end技术、Rendezvous技术、逆向导丝抓捕技术等，AGT技术是我们首先提出的原创技术之一，利用Guidezilla等延伸导管来缩短逆向导丝经过路径，能够更加顺利地将逆向微导管送入前向导管系统中，进而完成导丝体外化，建立前向轨道。相较前述技术，AGT技术保留了冠脉内初始置入的导丝，极大地提高了手术效率，我们形象地称之为“主动迎客”技术。

在该病例使用AGT技术中，我们使用了独立研发的新型延伸子导管——Transporter导管，相较于传统的5F 子导管和Guidezila，Transporter具有更好的通过性和支撑力，并且近段具有多处连通孔道，避免了压力嵌顿的风险，在慢性闭塞病变、钙化病变以及严重迂曲病变中可为腔内治疗器械的使用提供“绿色通道”，并且极大地增强了支撑力，提高了复杂病变的手术成功率。

导丝成功通过闭塞病变后，支架的选择也尤为重要。本例患者右冠闭塞段严重钙化且合并迂曲，对支架的通过性要求很高。XIENCE Alpine是雅培公司新一代药物洗脱支架，通过增强推送杆强度并结合skive技术，更有效保证输送力传递，创新的头端跟踪系统（CPS同轴定位系统）可以维持支架在管腔中的同轴性，尽量减少病变钙化斑块的剐蹭及摩擦，利于支架通过迂曲钙化病变，并减少钙化斑块对药物涂层与支架梁的损伤。

近年来，我国CTO介入诊疗水平得到较大的发展，但不可否认的是，依然面对诊疗基础相对薄弱，不同中心间差异较大，规范化程度尚待进一步提高的现实，因此，需要通过多种形式，规范CTO介入治疗，提高血管内超声等辅助器械的使用，加快新器械在国内的引进与普及，从而给更多的患者带来福音。