输液10分钟后突发呼吸困难，接下来…

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来源：基层医师公社
特约撰稿人：纳洛酮

点评

案例中的患者，头孢皮试阴性后用药，三天前饮酒史、十分钟前用过头孢噻肟、替硝唑。

观其临床表现：患者突感全身瘙痒，部分躯干部位出现皮疹，双眼睑发红，伴呼吸急促气，喉咙有痰，感恶心，呕吐，呕吐一次为胃内容物。

体查：血压：80/50mmHg脉搏：82次/分，反应差，面色苍白，大汗淋漓。

查体：血压：80/50mmHg脉搏：82次/分，反应差，面色苍白，大汗淋漓。

初步判断：1. 过敏性休克；2. 双硫仑反应。

处理经过

1.  即刻停药，平卧，更换静滴氯化钠注射液；

2. 立即予以地塞米松5mg静推，肾上腺素0.3mg肌肉注射；

3. 吸氧，心电监护。

4. 对症处理：起病五分钟，查T37.7℃；血压：90/50mmHg；脉搏：92次/分，呼吸困难稍缓解。十五分钟患者出现畏寒、寒颤，T：38.7℃；血压：150/64mmHg；脉搏：90次/分；呼吸：22次/分，医嘱予以地米5mg加入墨菲式滴管静滴，非那根25mg肌注。无明显胸闷气促及呼吸困难，胸部双肺呼吸音粗，可闻及双下肺湿罗音。两小时后生命体征逐渐回复正常且平稳。

分析

该患者究竟是什么原因引发的危急？综合患者临床表现及饮酒史、用药史，临床判断，该患者身上既有过敏性休克的表现，又有饮酒后应用头孢类药物、替硝唑后出现的双硫仑样反应，临床救治以抢救过敏性休克为主，双硫仑反应主要是对症处理。

论坛上有医护人员进行讨论，非要拎清这个患者身上究竟是过敏性休克还是双硫仑反应，但综合患者临床表现，还是以过敏性休克为主，但也不排除患者身上有双硫仑反应的因素存在。患者是一个复杂的有机体，个体身上集中多种药物的存在，临床诊断哪有这么单纯和明晰？

该患者的临床救治要分清轻重缓急，首先以抢救过敏反应，辅以双硫仑反应的对症处理。

过敏性休克的抢救，我们之前有详细阐述，下面，就该患者的案例，就双流仑反应这个话题，进行延伸。

1、哪些药物可导致双硫仑样反应？

1. 头孢菌素类药物    

以头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、头孢唑林、头孢拉啶、头孢美唑、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢氨苄、头孢克洛等为主要代表。 其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感。

2. 硝咪唑类药物   

以甲硝唑、替硝唑、奥硝唑为主。

3. 其他    

如呋喃唑酮（痢特灵）、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素、磺胺类等。

2、饮酒多久后可以用头孢类抗生素？

据相关文献报道 , 头孢类抗生素致双硫仑样反应与饮酒可达 99% 的密切相关。由于个体差异存在，每个人酒精消除时间不同，但饮酒时间与用药时间的间隔越长 , 双硫仑样反应的发生率就越低。

综合文献报道，为防止双硫仑样反应 , 对所有应用头孢类抗菌的患者应常规询问是否有药物过敏史、酒精过敏史和近期饮酒史 , 如患者在用药前 7 d 有饮酒史 , 应禁用该类药 ；对应用头孢类抗生素的患者 , 应当嘱其在停药后禁酒时间不能少于 7 d 。

3、双硫仑样反应怎样预防？

1.  用药前详问用药史、过敏史  

对用药患者应常规询问是否有药物过敏史、酒精过敏史和近期饮酒史 ；

2.  有饮酒史者禁用相关药物  

如患者在用药前 7 d 有饮酒史 , 应禁用该类药 ；

3. 用药过程中严密观察不良反应，发现问题，及时应对。

4、发生双硫仑样反应如何救治处理？

临床应对：

一旦出现双硫仑样反应，应及时停药和停用含乙醇制品，轻者可自行缓解，较重者需吸氧及对症治疗。

1. 对症处理 

治疗上可洗胃、催吐，减少乙醇吸收。静注地塞米松或肌注纳洛酮等对症处理。

2. 护肝治疗 

静脉输注葡萄糖液、维生素 C 等进行护肝治疗，促进药物、乙醇的代谢和排泄。

3. 改善循环  

心绞痛患者需改善冠脉循环，血压下降者可应用升压药，及时缓解患者的低灌注状态。

4. 一般治疗  

吸氧、监护、生命体征的监测。

5. 纠正休克  

患者就诊后边抢救边询问病史，立即使患者取平卧位、吸氧、测生命体征、对症抢救并记录。对休克的患者迅速建立静脉通路，快速补充晶体液，必要时给予多巴胺等升压药，积极治疗以缩短低血压期。

6. 严密监护

救治同时给予多功能监护仪进行监护，严密观察心率、血压的变化。常规做床边心电图、血常规、电解质等辅助检查，以排除基础病，进一步明确诊断。

7. 心理疏导   

因起病突然，症状明显，患者及家属均有紧张、恐惧心理。医护人员应对患者及家属做好心理疏导工作，向其说明病因，使其能积极配合治疗及护理。

5、这个案例有哪些教训？

1. 用药医嘱下达前常规询问患者饮酒史、用药史、过敏史。饮酒史追问到一周之内，以严防酒后用药，积极预防双硫仑反应。

2. 患者危急，紧急情况下，不是纠结是过敏还是双硫仑的时候，当下，在诊断未明确之前，可立即结合患者临床表现，积极跟进对症处理。

3. 用药过程中严密观察患者的用药后不良反应。

临床工作中的预见性。救治的关键，要意识到各种危急情况发生的可能性，做好鉴别诊断，减少误诊。