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上午8:00,早交班,科室医生沟通的时间。
每次交班完毕,科里的Dr. Li都会和我分享前一天接诊的特殊患者,总结一下经验教训,每次我都受益匪浅。
作者:刘严
单位:清华大学玉泉医院
与我长时间混急诊的经历不同,Dr. Li是有强大专业背景的内分泌医生,12年前就晋升副主任医师,曾经执掌内分泌一科"主位"。因为家庭原因进京,才进入急诊科工作。
Dr. Li不但专业背景强大,而且能够沉下心来刻苦钻研业务,博览各种专业书籍,着实让人钦佩。
这一天,一早到单位,护士就告诉我,昨天接诊了一个肺部多发转移瘤的患者,“可多可多的肿瘤”!晚期癌症的患者不少见,但能让护士如此表情的还真是少见,到底是一个什么样的患者?
早交班完毕,Dr. Li和我分享了这个病例。
夜班,120送来一位老年女性患者,76岁,因“发热、纳差1天”就诊。患者20年前患脑梗死后常年卧床,2个月前出现右侧骨盆骨裂,近期频繁服用止痛药物治疗;近1天,突然出现反应迟钝、不思饮食、发热。
入院时体温38.4℃,血压130/106 mmHg,呼吸稍急促,双肺呼吸音低,未闻及明显干湿性啰音,心率105次/分,律不齐,腹软,右上腹压痛,双下肢活动受限。
听到这里,我不以为然。急诊经常会接收脑血管病后遗症长期卧床出现发热的患者,最多见的病因就是肺炎、泌尿系感染。这种长期卧床的老年患者,即使照顾得再好,肺部感染也跑不了。
入院常规有心电图检查,加之患者心律不齐,心电图是必须的了,于是有了下图(图1)。心电监护显示:窦性心动过速,频发室早。
图1 患者入院时心电图
从这份心电图上可以看出哪些异常?第一个感觉就是ST段好像短了一点,有些导联ST段不太明显,并且大多数导联的T波是倒置的。这样的心电图特征符合高钙血症。
高钙血症的心电图表现:
➤ ST段缩短或消失,往往是QRS波群之后即为T波;
➤ QT间期缩短,与ST段缩短或消失有关;
➤ T波低平或倒置;
➤ 严重高钙患者PR间期延长,QRS波群轻度增宽;
➤ 心律失常:窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性停博、房室传导阻滞、室性心动过速、心室颤动等。
Dr. Li说,严重高钙血症并不多见,其最常见的两个病因就是恶性肿瘤和甲状旁腺功能亢进。约20%的恶性肿瘤,特别是晚期癌症,可发生高钙血症。这些恶性肿瘤转移至骨骼,并直接破坏骨组织,将骨钙释放出来,引起高钙血症。
而如果甲状旁腺自身发生了病变,如过度增生、瘤性变甚至癌变,医学上称之为原发性甲状旁腺功能亢进(PHPT)。原发性甲状旁腺功能亢进可导致甲状旁腺分泌过多的甲状旁腺素(PTH),引起钙磷代谢失常,导致高钙血症。
这个患者,老龄、长期卧床,细问病史,在无意外磕碰的情况下出现了骨盆骨裂,加之心电图高钙血症,综合考虑病情不能排除恶性肿瘤骨转移导致病理性骨折和高钙血症。
在补液的同时,完善相关检查,验证一下临床诊断。2小时左右,辅助检查结果一一出炉,检查结果印证了Dr. Li的推断。
血常规提示细菌感染,BNP升高、TnI升高、肌红蛋白升高(图2),生化检查提示高钙血症,血钙4.11 mmol/L,低钾,低氯,谷氨酰转肽酶、羟丁酸脱氢酶、乳酸脱氢酶显著升高(图3)。
图2 BNP+心梗三项
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