老年患者晕厥、心动过缓，第四次入院病因浮现

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作者：刘严

单位：清华大学玉泉医院

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一名69岁的男性，在从停车场走向便利店时感觉头晕目眩，然后失去知觉摔倒，面部摔伤，出现淤青。随后，他很快恢复意识，呼叫救护车到达医院。患者既往有高血压病、1型糖尿病病史，无冠心病、心律失常、癫痫等病史，正在应用的药物包括辛伐他汀、氯吡格雷、加巴喷丁、胰岛素、赖诺普利、氨氯地平和可乐定。患者不吸烟、不吸毒，只是偶尔饮酒。在到达急诊科室时，患者的症状已经完全缓解，没有呼吸急促、腹痛、头痛、视物模糊、言语不清、肌力下降、感觉异常等症状。患者回顾说，近一年时间中共发生了3次晕厥事件，需要住院治疗。

急诊查体，患者体温正常，P 42次/分，R 16次/分，血压164/62 mmHg，血氧饱和度97%（未吸氧状态下）。患者表现得有些焦虑，但认知能力正常，神经查体没有阳性体征。

胸部X线和头颅CT检查均正常。血液检查显示电解质、血糖正常，肌钙蛋白阴性。心电图（图1）显示明显的窦性心动过缓。入院后，患者反复出现症状性窦性过缓，但心电图无ST-T波改变，QT间期也正常。

图1 入院时的心电图显示窦性心动过缓

进一步的病史询问发现，患者从18个月之前开始服用可乐定控制血压。高度怀疑心动过缓可能为可乐定的不良反应，因此将可乐定逐渐减量后在5天内停用，以减轻交感神经激活导致的严重血压反跳。在停用可乐定后，患者心率逐渐恢复，因此考虑糖尿病自主神经病变的可能性较小。患者出院时，心率恢复至78次/分。

图2 可乐定减量后心率逐渐升高（伴血压反跳）

对可乐定的认知，以前我只是局限于医学院的药理书上的讲解，多年临床工作，没有处方过这个药物。对于中枢性降压药在使用时总有些担心，最近看到一篇文章，题目叫“家中常备可乐定，高血压危象不用愁”，先一起来恶补一下相关知识。

临床上，可乐定的剂型很多，有普通片、滴丸剂和贴片，适应证多为“用于治疗高血压，可以单独使用或与其他降血压药合用”，还有与氢氯噻嗪的复合制剂。注射剂应用于高血压危象，还有一种透皮吸收的贴片是治疗Tourette综合症（发声与多种运动联合抽动障碍）的。外国文献报道，可乐定可用于戒毒治疗，可国内药品说明书上大都没有这个适应证，最终在“用药参考”上查找到某药厂生产的可乐定，适应证包括：1.高血压；2.高血压急症；3.偏头痛、绝经期潮热、痛经，以及戒绝阿片瘾毒症状。

至于药物不良反应可以分为11大系列，N多个品种（图3），还可分为常见和少见。

常见：最常见口干（与剂量有关），昏睡，头晕，精神抑郁，便秘和镇静，性功能降低和夜尿多，瘙痒，恶心、呕吐，失眠，荨麻疹、血管神经性水肿和风疹，疲劳，直立性症状，紧张和焦躁，脱发，皮疹，厌食和全身不适，体重增加，头痛，乏力，戒断综合征，短暂肝功能异常。

少见：肌肉关节痛，心悸、心动过速、心动过缓，下肢痉挛，排尿困难，男性乳房发育，尿潴留，更少见有多梦、夜游症、烦躁不安、兴奋、幻视幻听、谵妄、雷诺现象、心力衰竭，心电图异常如传导紊乱、心律失常、乙醇过敏、发烧、短暂血糖升高、血清肌酸磷酸激酶升高、肝炎和腮腺炎等。

图3 可乐定片的药物不良反应

可乐定直接激动下丘脑及延脑的中枢突触后膜α2受体，使抑制性神经元激动，减少中枢交感神经冲动传出，从而抑制外周交感神经活动。可乐定还激动外周交感神经突触前膜α2受体，增强其负反馈作用，减少末梢神经释放去甲肾上腺素，降低外周血管和肾血管阻力，减慢心率，降低血压。

虽然可乐定很少引起体位性低血压，但由于其可能导致明显的心动过缓和晕厥，已经离开一线降压药的阵营。但新的报道显示，可乐定可以有效治疗慢性疼痛、图雷特Tourette综合症、阿片类药物戒断，甚至用于戒烟。在相关文献上，也发现我国的一些戒毒中心也采用可乐定作为戒毒治疗药物。可乐定可以治疗偏头痛、痛经及绝经期潮热，但其治疗机制不明，可能通过稳定周围血管发挥作用。

虽然医生处方可乐定较少，但是并不意味着服用可乐定的患者很少。网上药店随处可以买到可乐定片，几元钱就可以获得100片，还有可乐定的透皮贴片。此外，还有一些复合制剂含有可乐定，不但服用药物的患者不知道，可能连医生也不知道。比如珍菊降压片，看似是一种中成药，其中每片含有可乐定0.03mg（相当于可乐定普通片的40%左右）。很多人认为中药多吃一点儿没什么，或者看错剂量、重复用药，就可能导致可乐定过量。

因此，面对一个心动过缓、晕厥的患者，详细询问服药史很是重要。特别是这个各种中药层出不穷的时代，各种药物混合制剂，真正有效成分很难明确。最好的办法就是刨根问底，仍不明确时先停药观察。

最后需要注意的是，患有脑血管病、冠状动脉供血不足、抑郁症、近期心肌梗死、雷诺病、慢性肾功能障碍、窦房结或房室结功能低下、血栓闭塞性脉管炎等疾病的患者，应该慎用可乐定。如果考虑为可乐定的不良反应，在停药时应缓慢减量，避免引起血压突升诱发脑血管病。

参考文献：

[1] Sandweiss AJ, Morrison CM, Spichler A, Rozich J. A case report of clonidine induced syncope: a review of central actions of an old cardiovascular drug. BMC Pharmacol Toxicol. 2018, 13; 19(1):6.