超越HbA1c，TIR成为国际共识新介绍，中国数据供应主要参考

近年来，持续葡萄糖监测（CGM）手艺愈加成熟，并逐渐应用于临床。其既可供应更周全的血糖信息，认识血糖波动趋势，又可发现不易被传统监测方式检测到的高血糖和低血糖。葡萄糖方针局限内时间（Time in Range，TIR）是CGM的主要指标之一，今朝尚无统一尺度。2019年2月19日，糖尿病进步手艺及治疗（ATTD）组委会邀请包罗贾伟平传授在内的40多位全球CGM范畴顶尖专家齐聚德国柏林，就TIR测定方式、手艺要求、分歧患者方针设定睁开钻研，并形成共识文件。其功效规划于2019年ADA年会前揭橥，这将为TIR全球普遍临床应用奠基根蒂！

当前，患者进行自我血糖监测（SMBG）是血糖监测的根基形式，糖化血红卵白（HbA_1c）是反映历久血糖掌握水平的金尺度。然则，无论是HbA_1c，照样SMBG，均存在较大局限性，难以实时、周全反映患者血糖特征。在实际临床工作中，即使在HbA_1c沟通情形下，分歧患者个别间血糖波动仍存在较大差别，发生分歧的临床终局。

CGM可反映血糖平均水平、血糖波动及凹凸血糖持续时间等多个参数，能周全认识患者全天血糖波动转变，更有利于指导患者制订个别化降糖治疗方案。

在这些参数中，TIR越来越受到学术界存眷，它代表24小时内葡萄糖处于方针局限内（平日为3.9~10 mmol/L）的时间，供应血糖掌握水平的相关信息。2017年，ATTD商议了《CGM应用的国际共识》，介绍TIR用于临床试验作为血糖掌握的要害指标之一^[1]。TIR填补了HbA_1c的不足，二者结合可更周全反映患者血糖掌握情形。

今朝，关于TIR尚未竖立统一尺度，稀奇是用于实际临床指导糖尿病治疗时往往缺乏参考的依据。是以，由ATTD组委会牵头，此次邀请了包罗来自中国的贾伟平传授在内的40多位全球CGM范畴的专家召开了TIR国际专家共识会议。同时，还邀请当局健康政策制订部门、药物治理与准入机构及企业相关人员旁听，具有普遍的代表性。

本次专家共识会议首要环绕两个焦点问题睁开商量：第一，在临床实践中，采用哪项CGM指标更合适？第二，对于分歧糖尿病人群，这项CGM指标的参考局限是几多？经由激烈商议，专家一致决意TIR作为CGM在临床实践中反映血糖掌握的首要指标，而以往常用的血糖波动（Glycemic Variability）指标，包罗尺度差（SD）和变异系数（CV）该当持续应用于科研情况。专家建议将糖尿病人群分为四类，即“1型和2型糖尿病患者”、“体弱的1型和2型糖尿病患者”、“1型糖尿病归并怀胎”和“2型糖尿病归并怀胎或怀胎糖尿病”。针对每类人群设定了响应的TIR掌握方针值（表1）^[2]。

表1. 分歧类别糖尿病人群的TIR掌握方针

共识初步确定TIR增加或削减5%（天天1小时）具有临床意义。Beck和Vigersky传授等研究发现，TIR转变10%与HbA_1c转变0.5%~0.8%相关。在假设TIR与HbA_1c的线性关系成立情形下，TIR转变5%将引起HbA_1c转变0.25%~0.4%。而实际上，这两者之间是曲线相关，当患者基线HbA_1c更高时，TIR的改善与HbA_1c更大改善相关。例如，在Beck传授的研究中，对于基线HbA_1c为7%~8%的患者，TIR转变10%与HbA_1c转变1%相关；对于基线HbA_1c<8%的患者，TIR转变10%与HbA_1c转变0.4%相关。TIR每转变10%即天天增加2小时，累计全年将增加1个月，这对于患者血糖掌握具有主要意义^[2]。

临床研究中应用TIR作为终点指标已被提上了日程。由贾伟平传授领衔的关于“TIR与2型糖尿病患者视网膜病变（DR）的相关性研究”（于2018年揭橥于糖尿病范畴权势杂志Diabetes Care）是今朝关于TIR（方针局限：3.9~10 mmol/L）与2型糖尿病并发症的独一临床证据。该研究纳入3262例2型糖尿病患者，应用CGM评估TIR究竟，并剖析与DR的关系。研究发现，跟着TIR四分位数的上升，各严重水平DR的染病率均显著下降，且DR的严重水平与TIR四分位数呈显著负相关。与最低四分位数比拟，TIR位于最高四分位的患者发生随意严重水平DR的风险降低了47%，轻度非增殖性DR风险降低44%，中度非增殖性DR风险降低62%，威胁视力的DR风险降低47%。该研究为2型糖尿病的TIR（方针局限：3.9~10 mmol/L）的临床应用供应了有力证据。相关数据在会议商议中获得了多次呈现，并受到了与会专家的高度评价（图1）^[3]。

图1. TIR与2型糖尿病视网膜病变之间的关系

此外，美国Jaeb健康研究中心Beck传授行使DCCT数据中7点血糖检测值（每3个月1次）来较量TIR，并剖析其与并发症之间的关系。究竟显露，当TIR<50%时，其与糖尿病血管并发症之间强相关；TIR每降低10%，视网膜病变风险增加64%，微量白卵白尿风险增加40%（图2）^[4]。

图2. TIR与1型糖尿病微量白卵白尿之间的关系

在本次ATTD会议上，Beck传授还建议在将来的降糖药物心血管终局研究（CVOT）中到场持续葡萄糖监测系统，这有或者为索求CGM指标与糖尿病大血管终局相关性供应依据。之前已经完成的CVOT研究因为受其时前提所限，未能到场CGM，贫乏相关数据。今朝正在进行的有关别嘌呤醇的PERL研究每隔3或6个月应用1次CGM（扫描式持续葡萄糖监测系统）进行盲测，以确定TIR对肾病进展的展望结果。　

2019岁首召开的此次TIR钻研会，汇聚了全球CGM范畴顶尖专家，杀青了主要共识。将来，跟着共识功效的揭橥和推广，作为近20年血糖监测范畴最主要进展的CGM手艺将获得普遍临床应用，助力临床大夫和患者更好地掌握血糖，TIR也将与HbA_1c一般家喻户晓，成为血糖监测和治疗评估的要害参考指标。