上皮内瘤变与异型增生

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一般来说，我们会告诉他/她：“这是一种常见的病理学改变，现代医学发现这种病变与癌的发生有关，可以视作癌的癌前病变。”当患者听到“癌”这个字时，更是害怕、紧张、焦虑。那么到底什么是上皮内瘤变呢？真的有那么可怕吗？我们到底该如何给病人解释呢？

胃黏膜上皮异型增生（gastricepithelial dysplasia，GED）或称不典型增生（dysplasia），由于与胃癌的发生密切相关，处于癌变过程中的最重要的阶段，一直被认为系胃癌主要的癌前病变。长期以来备受临床医师和病理学家高度重视。但国内外对胃黏膜上皮异性增生的定义、分类、分级、组织学标准、转归及处理方案上缺乏统一的标准，同时命名也比较混乱，因此，常引起病理医师在判断胃黏膜上皮增生、异性增生、早期胃癌时应用的诊断标准和诊断术语不一致，造成患者不解、医师困惑等各方面问题。

异型增生（dysplasia），又称为非典型增生或不典型增生，有的称之为间变。异型增生上皮被定义为明确的肿瘤性非浸润性上皮。胃黏膜上皮异型增生和腺瘤由异型增生上皮构成。有学者提出，当异型增生上皮形成扁平病变，应用术语胃上皮异型增生（gastricepithelial dysplasia）；当异型增生上皮形成隆起性病变则称之为“腺瘤”；内镜下病变与周围正常胃黏膜无明显区别，组织学表现为异型增生上皮，也应用术语胃上皮异型增生。

胃黏膜上皮异型增生主要发生在肠化的基础上，也有一部分发生于胃小凹上皮等处。按照异型增生分化程度和范围分为轻、中、重三级，即轻度是指炎症性及再生性良性异型增生病变；中度是指异型化较为明显，接近胃癌的“临界性病变”；重度是指异型化更为明显，形态上难以和分化型癌相区别的异型增生。但良性的轻度异型改变与临界性异型增生，以及恶性异型病变之间常是一种逐渐移行、转化的过程，有时难以明确划分。

近年来的研究对异型增生进行了进一步分类，按照组织来源可分为：

①腺瘤型异型增生：来源于肠型上皮，起于粘膜浅层，癌变后为高分化腺癌；

②隐窝型异型增生：起源于隐窝，癌变后为中分化或高分化腺癌；

③再生型异型增生：见于黏膜缺损部的再生上皮，癌变后为低分化或未分化腺癌。异型增生是一动态过程，可以由轻度向重度发展，但也可以保持不变或逆转，而重度异型增生则不易逆转，可以发展成胃癌。因此，对重度异型增生应予及早处理。

也有学者认为，广义的“不典型增生”就是上皮内瘤变；狭义来讲，不典型增生不完全等同于上皮内瘤变，因为细胞学上的不典型可以是反应性或修复性改变，也可以是肿瘤性改变。

“异型增生”可以看做是上皮内瘤变的同一词，但是异型增生侧重于形态学改变，上皮内瘤变更强调肿瘤演进的过程。上皮内瘤变的范围比异型增生更广泛。

上皮内瘤变（intraepithelialneoplasia）和异型增生是同义词；是指基底膜以上上皮的一种非浸润性肿瘤性改变，属于癌前病变，形态上表现为结构和细胞学的异常。病变具有基因的克隆性转变，容易发展为浸润和转移。上皮内瘤变是异型增生的同义词，1960年Richard首次将上皮内瘤变。

（intraepithelialneoplasia, IN）这一名词用于子宫颈黏膜鳞状上皮的癌前变化，它的正确涵义是强调这种癌前病变的本质是上皮内肿瘤的形成。而这种上皮内肿瘤的形成包含了二重意义。一不是癌，二是肿瘤形成还是一个过程，故称为“瘤变”（neoplasia）而不是肿瘤（neoplasma）。

WHO早在2000年出版的《国际肿瘤组织学分类》中明确对包括胃、结直肠在内，还有子宫颈、..、泌尿道、前列腺、乳腺等器官中肿瘤统一采用“上皮内瘤变”取代原来所用“异型增生”的名词。

直到2006年WHO才正式提议用上皮内瘤变替代异性增生，并将上皮内瘤变分为2级，即为低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变，低级别上皮内瘤变相当于轻度、中度异性增生；高级别上皮内瘤变相当于重度异型增生或原位癌。

这意味着“上皮内瘤变”与“异型增生”是同义词，涵义是相同的。比如，在结直肠肿瘤中主要分为二级，即低级别上皮内瘤变 (low intraepithelial neoplasia,LIN）和高级别上皮内瘤变 (high intraepithelial neoplasia,HIN）。

原来的轻度和中度异型增生归属低级别上皮内瘤变，重度异型增生则属高级别上皮内瘤变。高级别上皮内瘤变与重度异型增生、原位癌、 局灶癌、 黏膜内癌、 还有其他癌疑、 癌变趋势等等都是一回事，应该只有一个名词，就是高级别上皮内瘤变。采用上皮内瘤变的名词是要强调更准确地反映癌前病变在发展为浸润性癌之前上皮细胞形态学改变的本质及其科学的概念，从而更正过去长期由于沿用重度异型增生、癌疑、原位癌、 局灶癌、 黏膜内癌、 癌变趋势等名词所引起的治疗过度及其带来的不良影响。简而言之，对于直肠腺瘤上皮内瘤变，不论是低级别或高级别，只须经内镜完整摘除或局部切除就已足够。

A.什么是低级别上皮内瘤变? 临床意义如何？

黏膜低级别上皮内瘤变，包括低级别腺瘤和低级别上皮内瘤。低级别腺上皮肿瘤，腺体轻度拥挤，但大小形状相当类似，核呈梭形、基底排列规律，仅有轻度至中度核深染。如果活检诊断为低级别上皮内瘤变，需要内镜下治疗或随访。如果怀疑胃-食管反流性疾病，则抑酸治疗后胃镜活检病理随访。多数患者经过治疗干预，上皮内瘤变可以消除或维持不变。有些患者可能会进展为侵润性癌。结肠或直肠的病变，大多数需要内镜下切除治疗。

B.什么是高级别上皮内瘤变？临床意义如何？