【周末讲坛】从“甲骨文”到“云端”：对病史书写内涵的思考

“你有没有对自己提过这样一个问题：几百年后，当我们这代人已经离去，我们能为医学留下什么，能为医院留下什么？那个时候，医院的建筑可能还在，也或许会销声匿迹。但医学最重要的东西、医院最核心的价值，也就是我们的医疗历史应该被保留下来。保留在哪里呢？就在我们所记录的病史里。” [转载出处：www.ii77.com]

这是前不久，复旦大学附属华山医院医务处处长王惠英，在该院第七届职工读书节沙龙讲座中的主题演讲上的开场白。病史作为医疗行为和疾病在当下的记录，不仅展现着医学的发展脉络，还从侧面反映着不同时代和人类社会关系的变迁。本期“周末讲坛”，让我们一起跟随讲者，穿越病史档案的时空，同时探寻新时代病史书写的新内涵。

病史是医学发展的忠实记录者。一部病案发展史，记录着时代的烙印和技术的更新。病历记录着医务人员在医疗活动过程中形成的再难重复的文字、符号、图表、影像、切片等资料。病历归档后即可形成病案，病案作为正式研究和实施以医疗为中心的全部医院工作的一种信息，是计划、组织和检查医院工作，进行科学管理的可靠依据；病案管理也是医院管理中不可或缺的组成部分。

医院医疗发展的历史，就是病案的历史。病史不仅仅记录了某种疾病在当下的形态，还记录着疾病发展、医疗发展的纵向历史。百年之后，人们在我们留下的病史中会看到什么？不单只是一个个孤立的描述文字，还会看到今天病房里医生的唇枪舌战，看到手术室的刀光剑影。几百年后，世代更迭，今天我们所做过的努力，或许只有在这里才有痕迹。

随着时代的发展，病案记录的载体在不断发生变化，病案信息的作用不断扩大延伸，病案管理的理念也在不断发展。

我国病历书写起源于公元前16世纪殷商时代的甲骨文卜辞。这个时期，病历书写的主要目的是医生对行医经历的个人记录以及向后代传授医学经验，我们可以把这个时期视为我国病案书写雏形的发端。到了周代，病案管理出现了理念的萌芽，即病历记录和死亡原因报告制度，建立了较为完整的医政组织和对医生的考核制度，并根据病案中记载的病人诊疗后疗效的优劣，来评价并制定医生的俸禄等级。

甲骨文卜辞对疾病的记载

从先秦时期起，我国医学理论体系逐步形成，这也是以“单个患者为纲”的病案文字记录方式的开始。西汉名医淳于意首创了较完整的病案记录形式。在《史记·扁鹊公列传》中记载着淳于意的诊籍25例，记录内容已包括：姓名、性别、地址、疾病症状、脉象、辨证治疗、疾病转归和预后等内容。像其中描述的淳于意为齐王诊脉的片段：

我国首创完整病案记录形式的西汉名医淳于意

“齐王故为阳虚侯时，病甚，众医皆以为蹷。意诊脉，以为痹，根在右胁下，大如覆杯，令人喘，逆气不能食。意即以火齐粥且饮，六日气下。即令更服丸药，出入六日，病已。”

与之差不多同一时期，在世界范围内出现了希波克拉底，他是把巫术和医学分开的第一个人，同时也要求对病人的病情、治疗、转归进行记录，而这些便是西方医学病史的雏形。

唐宋时期，我国出现了一系列的病案专著。其中宋朝的《伤寒九十论》为我国第一部病案专著，作者将伤寒的典型病例收集归纳整理。此外，宋朝时期还设立了一系列医院，并开始规定医生看病都要先写“案语”，然后记录治疗方药，这对我国病案的统一管理，病案记录的完整性起到了促进作用。

明朝时期的著名医家吴崑的著作《脉语》中，规定了病案格式7大部分的内容，还包括病史书写者、书写地点等，此时期的病案已具备较充实的内容及规范化的格式，规范化病史在这个时期出现了。

清代以后，病案体例逐渐丰富，形成了150种以上的医案，有的以疾病为纲，有的以人为纲；有个人医案专辑，也有几世医案汇集。这个时期，我国对病人疾病开始总结，病案水平有了提升，产生经验，也可以起到教学作用。病案的用途更加丰富了，内容和格式也逐渐多样化，越来越接近现代病案。而在同一时期的国际上，美国纽约市医院从1818年开始记录病历，但医生会按照自己的喜好写病历，还没有统一规范。从1821年开始，麻省总医院的医生也开始记录入院患者的情况，并要求医院对于所有患者情况进行记录，包括对于治疗和结果的总结。到了现代，1918年后，美国外科学会要求对每一位病患都进行病案记录，对记什么也有明确要求。病史开始进入标准化、集中化的时代。

说到我国的病案，就不得不提到北京协和医院。不管从任何方面，它都可以说是现代中国医学的先驱和榜样。鸦片战争后，西方的先进医疗技术不断传入我国。早在1921年，北京协和医院建院初期就成立了病案科，第一任病案室主任王贤星首创国内“整体制”的病案管理方法，这标志着我国近现代病案管理体系的建立。协和近百年的发展历史中，保留了他们全部病人的病历，而且不管病人住院多少次，都只有一份病历。“协和病案”是协和医院弥足珍贵的财富之一。

上世纪50年代，华山医院保存下来的双语病历。

而我身处的华山医院，今年也走过了111年的历程。我们的医院病案图书室始建于1947年，迄今为止共收藏各种形式的病史超过120万份。一些国际、国内首例，疑难重症、罕见病例的病史亦被保存至今。但是很遗憾，因为空间有限、楼宇搬迁等等原因，很多早期的病案我们都已经遗失了。但是，从现在还保存的病史中，我们依旧可以看到医疗技术水平、医院发展和时代特征，这些病史成为有极高价值的历史文档。

病史体现了医学理念的发展。比如，在我们医院上世纪30年代的病史中，有部分是医务社会部写就的。这部分内容不仅包括了病人的一般状况、家庭情况，还包括了他朋友的情况甚至居住条件、收入状况等。当时社会环境是没有医保的，社工部会通过对病人一般情况的分析，判断这个病人是否应该享受减免医疗费用的待遇，同时也是医生制定诊疗方案的重要参考资料。这种做法在现在看来也是非常先进的，已经做到了以“人”为中心，把病人作为一个社会人来看待，充满了人文关怀。

病史也反映了时代的特点。比如，我们医院早期保留的一些病史都是用英文书写的，因为当时，医院的医生都是经受国外培养回国的。我们保留了一份写于1936年的“急性阑尾炎”病史，整份病史资料完整，包括“温度表”（体温单）、医嘱单（包括临时医嘱和长期医嘱）、各类日常病程记录、手术麻醉记录、病理报告、检验报告等，全都用英语书写。后来慢慢地，国内培养的医生越来越多，病史中出现了中英文双语病历，再后来慢慢过渡到中文病历。此外，在“文革”时期，我们的病历上都写有“最高指示”等等……这些都体现了时代特征。

另外，病史也体现了不同的文化特征。比如，美国的知情同意书非常复杂，条款很多，因为美国人的法律和维权意识普遍较强。而相对而言，..的知情同意书相对就简单些，因为人与人之间互信程度更好。在今天，我们国家知情同意书的内容也开始变得越来越多，越来越复杂，这一定程度上也反映了医患关系的变化。

今年2月，华山医院病案图书室新馆正式启用前，病案图书室还邀请到华山医院手外科顾玉东、中西医结合科沈自尹、神经外科周良辅三位院士亲笔题词，顾玉东写下了：“……一份病史反映：医疗质量、教学状况、科研水平、文笔功底、工作责任、服务态度；知识的宽度、思维的深度、爱心的厚度。”沈自尹写下了：“凝望闻问切之沉静，展岐黄妙术之精彩，载千年国粹于纸面。”周良辅院士言简意赅地写下了：“医史档案，医学宝藏。”以上，无一不展现了各位医学大家对病史内涵的重视。

新中国成立后，我国病案管理工作进入了制度化、规范化和科学化的轨道。病案的载体从原来普遍的纸张载体逐步发展为电子病历，并逐步“无纸化”发展。病案保存的模式也从传统的纸质病案保存，历经缩微胶卷、光盘存储发展为利用互联网“云存储、云备份”等阶段。

“ 百年之后，人们在我们留下的病史中会看到什么？ 

今天我们所做过的努力，或许只有在这里才有痕迹。”

CFP 供图

这些年来，病案和病案信息的作用在不断扩大和延伸。病案记录的目的由单一的总结、传授经验、为患者个体服务、保持医疗连续性为主，逐步发展为医疗、教学、科研的重要支撑。病案不仅是患者医疗报销的凭证,还是医疗纠纷时的证据，成为重要的法律文件。病案中承载的关键医疗数据可以反映医院临床医疗服务质量，科学利用这些信息对医疗服务的持续改进有非常重要的作用。更为重要的是，通过互联网共享，病案信息为相关行政部门和科研机构提供了丰富的原始数据，为建立区域疾病监测系统，提升对疾病发展的控制和管理能力奠定了完整的健康信息体系基础。

“数字化、高智能化的电子病案的开发与应用

已经成为现代化病案信息管理的发展趋势。”

CFP 供图

如今，国内外公共卫生领域越来越重视对医疗大数据的分析和利用，并以此作为改善人群健康水平的依据，而这些互联网医疗大数据的获得很大程度上离不开病历的科学、规范的记录。因此，当今的环境对病案管理工作提出了新的要求。

首先，由单一的病案管理科或者医务部门来进行病案管理已不能适应新的需要。现代化的病案管理组织应该是一个多部门协作的组织，如成立全院“病案管理..”，其中像信息部门等需要承担越来越大的作用。同时，医院应重视病案管理部门的建设，重视病案管理专门人才的培养，以适应现代化管理的需要。

其次，我们要提高以医疗安全为目的的病历书写、病案保存、利用等管理水平，重视对医务人员进行法律观念的教育。临床医护人员对自己书写的医疗文书负有法律责任，要存有医疗纠纷的防范意识，必须认识到病案是患者治疗的真实记录, 是患者评残，解决医疗纠纷、交通肇事等的法律依据。同时，医院也应建立完善病案管理制度和示踪系统, 严把病案流通环节, 严格执行借阅制度和复印制度, 对医疗纠纷、公检法、医保等需要必须借出的病案要有严格的手续和登记制度，防止病案丢失现象。医院对病案书写质量应严格督查，同时检查科室医疗安全核心制度落实情况。

现在，随着电子病案的普及，很多医院制定了病案管理法规，提高病案和病案信息的安全性，并加强病案管理信息化建设，设定了相关人员的浏览、书写、复制、打印电子病案的权限，对操作者的标识身份进行记录，保存操作时间、内容的全部痕迹，尽可能地防止病案随意修改及患者隐私泄露等问题发生。医院应按档案室的安全管理标准对病案室设防, 建立现代化的病案追踪制度，保障病案保存安全。

再次，随着医改的深入和科学化管理力度的加强，无论是目前单病种医疗付费，还是DRGs、临床路径的推行、传染病的监控、合理用药的监测、重点学科的评审、医院等级评审等各方面，都对卫生信息标准化提出越来越高的要求。其中，病案首页上的疾病诊断和手术操作编码的准确性起到了不可取代的作用。所以，医院必须对此加以重视，以便真实反映临床诊疗的难易程度，以及某一种疾病或治疗方式所消耗的医疗资源情况。这就要求，医院必须提高病案编码人员的专业水平，加强病案编码人员与临床医生的沟通，并建立诊断、手术操作名称、编码填写的质控机制，不断提高名称、编码的准确性。

同时，数字化、高智能化的电子病案的开发与应用已经成为现代化病案信息管理的发展趋势。纸质病案只能让单个医院保存、利用病案信息的封闭性已经被打破。电子病案可以通过互联网使医疗信息跨越医疗机构、地区甚至不同国家使用。患者也可以通过互联网电子病案与医生进行沟通，实现“互联网医疗”。所以，为了使电子病案系统更具有实际效益，除了诊断、手术名称外，病案的基本格式和关键医疗术语等也应遵循公认的规则，做到结构化和代码化，以实现系统的可兼容性和可扩展性，从而满足共享医疗信息资源的各个机构间的需要，这同时也是电子病案临床应用进一步深入发展的基本前提，否则将会制约未来医院信息系统的发展。

随着人类文明和医疗技术、医疗模式的不断发展，病案记录的载体在不断发生变化，病案信息的作用也不断扩大延伸。通过互联网共享技术，病案数据将逐渐成为国际国内公共卫生领域改善人群健康水平的重要信息基础。

目前，中国已制定了《“健康中国2030”规划纲要》，那么“健康中国”要如何实现？我们认为，很大程度上，这些全民健康的公共目标，需要由我们一份又一份的病史写就。所以，千万不要小看每一天书写的病史，它肩负了重要的使命与意义，是我们每一个行医者可以为后代留下的珍贵财富。

医学博士，眼科主任医师。复旦大学附属华山医院医务处处长、质控办主任。上海市日间手术管理..委员，上海市医学会视光学分会委员，上海市中西医结合眼科分会委员，上海市医学会灾难医学..委员，中国医院协会医院管理标准..委员，中国医院质量杂志编委。