【CHC2018】2018中国高血压防治指南修订热点，一文了解

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王文教授作报告。

王文教授报告说，从我国四次人群高血压调查结果可以看出，从1991年到2002年再到2012年，我国高血压的患病率显著升高，2015年的患病率更是高达27.6%。

表1. 我国四次人群高血压患病率、知晓率、治疗率和控制率调查结果

我国高血压防治，要执行"预防为主，防治结合，重心下沉"的方针，明确治疗高血压的主要目标是预防脑卒中。

近年来我国完成了大规模的临床试验，大型的随机降压试验证据包括CNIT、FEVER、STONE、HOT-CHINA等。

已经完成的FEVER、CSPPT等大型试验，分别用非洛地平、依那普利-叶酸治疗高血压患者。研究显示，血压早期达标（1个月），可显著降低心血管事件和全因死亡；补充叶酸有助于预防脑卒中，发生风险降低21%。

CHIEF研究结果表明初始小剂量联合治疗可明显提升高血压达标率；与未达标患者相比，达标患者的心血管事件风险明显下降；血压<130/80  mmHg的患者，心血管事件风险进一步降低。

表2. 大规模随机对照降压临床试验与..研究

图1. FEVER研究结果。

图2. CSPPT研究结果。

1. 根本目标

降低发生心脑肾及血管并发症和死亡的总危险。

2. 降压目标

（1）一般高血压患者

一般高血压患者，应降至<140/90 mmHg（I，A；FEVER）；能耐受者和部分高危人群及以上的患者可进一步降至<130/90 mmHg（I，A；SPRINT、ACCORD、HOPE、EUROPA、CHIEF）。

（2）老年高血压患者

◆65~79岁的普通老年人，血压≥150/90 mmHg时推荐开始药物治疗（I，A），≥140/90 mmHg时可考虑药物治疗（IIa，B）；≥80岁的老年人，SBP≥160 mmHg时开始药物治疗（IIa，B）；

◆65~79岁的老年人，首先将至<150/90 mmHg；能耐受者，可进一步降至<140/90 mmHg（IIa，B）；

◆≥80岁的老年人应降至<150/90 mmHg（IIa，B）。

（3）特殊人群

◆一般糖尿病患者的血压目标<130/80 mmHg；

◆慢性肾病患者<140/90 mmHg，伴有蛋白尿的患者<130/80 mmHg；

◆冠心病患者<140/90 mmHg；

◆脑血管患者<140/90 mmHg；

◆妊娠高血压患者<150/100 mmHg；

◆心力衰竭患者<140/90 mmHg。

3. 强化降压理念与措施

◆对心血管高危患者：血压降至130/80 mmHg可有益；

◆血压>140/90 mm患者，可开始小剂量联合治疗；

◆一般高血压患者初始用常规剂量降压药，降压目标<140/90 mmHg；若能耐受，部分可降至130/80 mmHg；

◆积极联合治疗（CHIEF）。

1. 高血压患者心血管危险分层指标变化

◆增加130~139/85~89 mmHg范围列入危险分层表；

◆将心血管危险因素中高同型半胱氨酸血症的诊断标准改为≥15 μmol/L；高同型半胱氨酸血症是脑卒中发病的危险因素；

◆将房颤列入伴随的心脏疾病；

◆将糖尿病分为新诊断与已治疗但为控制两种情况，分别根据血糖（空腹与餐后）与糖化血红蛋白的水平诊断；

◆慢性肾病3期-TOD；慢性肾病4期-临床并发症（很高危）。

表3. 高血压患者心血管危险分层

2. 各种血压测量方法评价

◆诊室血压是临床诊断高血压和分级的常用方法。

◆有条件者应进行诊室外血压测量，用于诊断白大衣性高血压及隐蔽性高血压、评估降压治疗的疗效、辅助难治性高血压的诊治。

◆动态血压的监测可评估24小时血压昼夜节律、体位性低血压、餐后低血压等。

◆家庭血压监测可辅助调整治疗方案，基于互联网的远程实时血压监测是血压管理的新模式。精神高度焦虑的患者，不建议频繁自测血压。

3. 降压治疗策略

◆达标时间：对大多数高血压患者而言，应根据病情，在4~12周内将血压逐渐降至目标水平（I，C）；

◆降压药物治疗时机：在改善生活方式的基础上，血压仍≥140/90 mmHg和（或）高于目标血压的患者应启动药物治疗（I，A）。

4. 降压药应用的基本原则

◆一般患者采用常规剂量；老年人及高龄老年人初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量。根据需要，可考虑逐渐增加至足量。

◆优先使用长效降压药，以有效控制24小时血压，更有效预防心脑血管并发症发生。

◆血压≥160/100 mmHg（I，C）、高于目标血压20/10 mmHg的高危患者（I，C），或单药治疗未达标的高血压患者，应进行联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂。

◆对血压≥140/90 mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗（IIa，B）。

◆个体化治疗。

5. 相关危险因素处理

5.1 糖尿病

◆血糖控制目标：HbA1C<7%；空腹血糖4.4~7.0 mmol/L；餐后2小时血糖或高峰值血糖<10.0 mmol/L。

◆容易发生低血糖、病程长、老年人、合并病或并发症多的患者，血糖控制目标可以适当放宽。

5.2 房颤

◆易发生房颤的高血压患者（如合并左房增大、左心室肥厚、心功能降低），推荐使用RAS抑制药物（尤其ARB），以减少房颤的发生（IIa，B）。

◆具有血栓栓塞危险因素的房颤患者，应按照现行指南进行抗凝治疗（I，A）。

5.3 高同型半胱氨酸

◆补充叶酸可降低首发脑卒中事件的风险。

◆建议高血压同型半胱氨酸升高的患者适当补充新鲜水果，必要时补充叶酸（IIa，B）。