抗传染治疗？从读懂磨练指标起头

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作者丨襄阳市第一人民病院，张崇   

起原丨医脉通呼吸科

一、外周血白细胞总数及分类

白细胞升高归并中性粒细胞比例升高常提醒急性细菌性传染，稀奇是革兰阳性球菌（如金..葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌等）传染。少数病毒传染，如风行性乙型脑炎和风行性出血热也可有上述示意。

白细胞总数升高归并淋巴细胞比例升高常提醒急性病毒传染，如传染性单核细胞增多症，若历久持续升高，需注重与血液系统疾病，如白血病等进行分辨。

白细胞升高归并嗜酸粒细胞比例升高常提醒寄生虫传染，也可见于结核、失常回响、肿瘤及药物等原因。病毒、非典型病原体（如支原体、衣原体、立克次体等）及某些原虫（如疟原虫、黑热病原虫）传染可致白细胞削减，在细菌传染中白细胞削减常见于沙门菌传染、结核和布鲁菌病；白细胞正常或削减同时归并嗜酸粒细胞下降常提醒沙门菌传染。该当注重的是，除上述情形外，某些细菌引起的严重传染（如脓毒症）时，白细胞总数也可显著削减，常提醒病情危险。
 
二、红细胞沉降速度（ESR）

ESR为炎症回响的非特异性指标，对分辨传染、评价传染严重水平和预后的临床意义均不大，且会受传染之外的多种身分影响，如风湿热、恶性肿瘤、怀胎及贫血等。ESR升高对诊断风湿性疾病的价格远高于传染性疾病。
 
三、中性粒细胞碱性磷酸酶积分（NAP）

NAP是一种细胞内水解酶，首要存在于成熟中性粒细胞中。临床上常用NAP 积分来分辨白细胞非常增高的疾病，如慢性粒细胞白血病和类白血病回响（前者减低，后者升高）。NAP积分也能够作为分辨细菌性传染和病毒及支原体等非典型病原体传染的指标之一，在细菌传染时NAP积分增高妙显，而病毒及支原体等非典型病原体传染时转变不显着或稍增高。
 
四、C-回响卵白（CRP）

CRP是急性时相回响卵白之一，是一个敏感的炎症指标，常于疾病初发的6-8h起头升高，24～48h达到岑岭，升高幅度与传染或炎症严重水平呈正相关。细菌传染时，血清CRP 可呈中等至较高水平升高，80%的患者CRP跨越100mg/L，88%～94%的患者跨越50mg/L。病毒传染时，CRP 的水平多正常或轻度升高。

CRP 的特异性并不高，在很多非传染性疾病如外伤、手术、心肌梗死、恶性肿瘤，稀奇是自身免疫性疾病时也可显著升高。CRP水平与传染局限和传染严重水平有必然关系，当CRP水平为10-99 mg/L时多提醒局灶性或浅表性传染，≥100mg/L时多提醒脓毒症或侵袭性传染。
 
五、内毒素

固然内毒素检测有助于革兰阴性菌传染的快速诊断，高内毒素血症也常提醒革兰阴性菌传染且病情较重，预后不良，但因特异性较差，在临床工作中并不常用。临床研究究竟证实，该方式在诊断革兰阴性菌传染和脓毒症时敏感度较高（85.3%），但特异度较低（44%）。
 

一、降钙素原（PCT）

PCT是无激素活性的降钙素的前体物质，在细菌传染时，肝脏的巨噬细胞和单核细胞、肺及肠道组织的淋巴细胞及内排泄细胞，在内毒素、肿瘤坏死因子及IL-6等感化下合成排泄大量的PCT，导致血清PCT水平显著升高。

PCT在细菌传染引起的全身性炎症回响早期（2～3h）即可升高，传染后12～24h 达到岑岭，PCT浓度与传染严重水平呈正相关，传染消散后恢复正常。

表1. 分歧PCT水平的临床意义及措置方案

在慢性非特异性炎症、自身免疫性疾病、肿瘤发烧、移植物抗宿主排斥回响等疾病中，PCT浓度不增加或仅轻度增加，是以也可用于发烧等疑似传染的分辨诊断。

导致PCT升高的常留情因：

①细菌传染导致的全身炎症回响、侵袭性真菌传染；
②手术后、严重创伤、严重烧伤；
③持续性心源性休克、严重灌注不足、多器官功能衰竭、重症胰腺炎；
④严重的肾功能不全和肾移植术后、严重的肝硬化、急/慢性病毒性肝炎；
⑤新生儿出生的最初几天；
⑥某些自身免疫性疾病、肿瘤晚期、副癌综合征；
⑦横纹肌消融症；
⑧持续心肺苏醒术后；
⑨药物身分：使用抗淋巴细胞球卵白、抗CD3或鸟氨酸-酮酸转氨酶抗体、大剂量的促炎因子后；
⑩中暑。
 
二、白细胞介素6（IL-6）

IL-6是固有免疫系统对伤害和传染最初回响所表达的主要细胞因子，可促进肝脏发生急性阶段回响物如CRP，同时也可刺激和改变骨髓细胞，发生更多的多形核白细胞。在炎症回响中，IL-6的升高早于其他细胞因子，也早于CRP 和PCT，并且持续时间长，是以可用来辅助急性传染的早期诊断。
  

细菌传染后IL-6水平敏捷升高，可在2h达岑岭，其升高水平与传染的严重水平相一致，但IL-6用来分辨传染与非传染的特异性不如CRP 和PCT。
 
三、血清淀粉样卵白A（SAA）

SAA是组织淀粉样卵白A的前体物质，首要由肝脏合成，属于高密度脂卵白（HDL）相关载脂卵白，其编码基因位于11号染色体短臂，代表一个相对分子量为12kD的家眷，经由卵白酶降解。SAA 是一种敏感的急性时相回响卵白，正常情形下血浆中的含量少少，当机体受到细菌、病毒、支原体、衣原体等抗原刺激后，肝脏细胞合成排泄大量的SAA进入血液，在5-6h内敏捷升高约1000倍。SAA半衰期约50min，当机体抗原消灭后，SAA 则能敏捷降至正常水平，是以，SAA 可作为反映机体传染和炎症掌握的敏感指标。

图1. CRP、PCT对革兰氏阳性菌和念珠菌传染的敏感性和特异性（A）；CRP、IL-6、PCT对革兰氏阴性菌和念珠菌传染的敏感性和特异性（B）
                        

一、可溶性髓系细胞表达触发受体-1（TREM-1）

TREM-1是与传染相关的免疫球卵白超家眷受体成员之一，sTREM-1是其可溶性形式。sTREM-1在急性炎症回响时在中性粒细胞及单核/巨噬细胞外观表达，释放于血液或体液，显现早，半衰期较短。其增高可见于细菌性脑膜炎、细菌性胸腔积液、慢阻肺归并传染和脓毒血症等患者；而在非传染性炎症疾病中很少或许不表达，提醒其可作为诊断细菌传染的较特异的指标非传染性炎症疾病中很少或许不表达，提醒其可作为诊断细菌传染的较特异的指标.
 
二、肾上腺髓质素前体（pro-ADM）

肾上腺髓质素（ADM）是一种新的舒血管活性多肽，首要起原于血管内皮细胞和腻滑肌细胞，具有抗传染和炎症调节的感化。但ADM自己生成后敏捷从轮回中消灭，是以检测难题。ADM发源于一个较大的前体肽，该前体肽经剪切后形成多个具有分歧生物活性的片段，称为ADM前体中段（pro-ADM），其在血液轮回中较ADM 不乱，可直接反映敏捷削弱的ADM活性肽水平。

pro-ADM可作为脓毒症的展望标记物，危重患者从无传染成长到脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克，体内pro-ADM 会逐渐升高；以3.9μg/L作为临界值，其诊断脓毒症的敏感度为83.3%，特异度为87.8％，诊断正确性优于CRP 和PCT。
 
三、suPAR

suPAR是尿激酶型纤溶酶原激活物受体(uPAR)的可溶形式。生理前提下，uPAR 首要在中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞及腻滑肌细胞等中表达，在细胞活化、迁徙、黏附及渗出中起主要感化。当炎症刺激时，suPAR 可从细胞外观裂注释放到体液中，血浆、尿液、脑脊液、腹水及胸腔积液中均可检测到。今朝已有多项研究究竟提醒，suPAR 作为一种新型的炎症标记物，对脓毒症的早期诊断、预后评估、严重水平分级以及指导治疗等方面具有必然的价格。
 
四、sCD14亚型

CD14是脂多糖-脂多糖连系卵白复合体的受体，可将内毒素旌旗下传，逐渐激活粗俗一系列酪氨酸卵白激酶和丝裂原活化卵白激酶，最后诱导多种细胞因子的释放。sCD14是CD14的可溶性形式。比来因发现sCD14亚型与脓毒症相关，故定名为Presepsin。

比来的调集剖析究竟表明，Presepsin诊断脓毒症的总体敏感度为86%，特异度为78%，显著高于PCT、CRP 和IL-6等临床常用的脓毒症标记物。PCT 一样在传染后4h 起头升高，峰值多显现在1d 天后，Presepsin在脓毒症时升高或者更早、速度更快。动物脓毒症模型究竟提醒，传染2h 后Presepsin 起头升高，3h达峰值，4～8h下降，提醒其在脓毒症早期快速诊断方面有必然的优势。
 
五、LBP

LBP是一种存在于人和动物血清中的糖卵白，可与细菌脂多糖的类脂A成分连系，催化脂多糖连系CD14，刺激单核细胞、内皮细胞等释放IL-1、IL-6 及肿瘤坏死因子等炎性介质，导致炎症回响失控及免疫防御功能下降，引起SIRS、脓毒性休克甚至多器官功能障碍综合征。LBP在健康人血中水平较低，当有微生物传染及炎症发生时，血清LBP 浓度会敏捷升高。

参考文献
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