棘手的难治性高血压，看完这篇或许有所匡助（附流程图）

2019-04-23 02:23:58

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高血压是目前社会面临的一浩劫题。其所带来的风险人人都不生疏。血压掌握不良会导致心、脑、肾等靶器官损害，从而促进临床血管事件的发生。

积极有效地使血压达标是高血压治疗的主要环节。影响血压难以达标的身分较多，包罗患者的不良生活体式、患者的依从性差、药物治疗的不足或不规范以及继发性高血压等多方面。

此刻天我们要讲的难治性高血压(resistant hypertension，RH)，指的是在改善生活体式的根蒂上，应用了合理可耐受的足量 3 种或 3 种以上降压药物（包罗利尿剂）1 个月以上，血压仍未达标，或服用 4 种或 4 种以上降压药物血压才能有效掌握。

需注重的是在诊断难治性高血压的时候，需采用诊室血压测定、家庭自测血压和 24h 动态血压监测的方式配合确定，以清扫白大衣高血压和假性高血压现象，不至于过度治疗和误诊。

所有 RH 均应该小心继发性高血压的或者性，需要注重从病史、症状、体征及常规实验室搜检中排查继发性高血压。

常见的继发性高血压及临床特点：

1. 原发性醛固酮增多症：临床特点为顽固性低钾血症和（或）高钠血症，血压中重度升高，常伴心率快、乏力、夜尿多。

2. 肾动脉狭小：进展敏捷或倏忽加重的高血压，体检时在上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音；

3. Cushing 综合征：首要临床示意有向心性肥胖、满月脸、水牛背、高血压、糖和卵白质代谢杂乱及骨质疏松等。

4. 肾实质性高血压：发现高血压的同时伴有卵白尿、血尿、贫血、肾功能非常等；

5. 嗜铬细胞瘤：典型示意为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面无人色。高血压可为阵发性，也可为持续性，部门患者可显现发生性低血压。

6. 壅塞性呼吸睡眠暂停相关性高血压：多发生于肥胖、上气道剖解构造非常患者，男性多于女性。首要示意为睡眠时打鼾且鼾声不纪律，呼吸及睡眠构造杂乱，频频显现呼吸暂停及醒悟，或患者自发憋气，晨起头痛、口干，白日嗜睡显着，记忆力减退。

那么难治性高血压的诊疗要点有哪些呢？其实不过乎改正不良的生活体式和药物治疗两种方式。

一、改正不良生活体式

二、药物治疗：

1. 停用干扰药物：避免使用影响降压结果的药物如非麻醉性镇痛药、拟交感胺类药物、兴奋剂、口服避孕药、糖皮质激素、环孢素、促红细胞生成素、甘草等，或减至最低剂量。

2. 药物治疗方式：

需要结合 ≥3 种分歧降压机制的药物，应选择长效或固定复方制剂以削减给药次数和片数。酌情将全天用药一次或分成日夕服用，以掌握全天血压。

RH 的根基药物治疗应以 RAS 按捺剂(ARB 或 ACEI)结合 CCB 再结合噻嗪类利尿剂的三联治疗方案为主。

血压仍不克达标时能够考虑加用螺内酯(需要评估肾功能和潜在高钾血症的风险)，或结合β受体阻滞剂、α-β 受体阻滞剂或α受体阻滞剂。

在此根蒂上血压仍不克达标时，可乐定、利血平等中枢神经按捺药物可作为结合方案的第 5 种降压药物的选择。

3. 治疗药物的选择：

对高肾素及高交感患者以肾素血管重要素系统(RAS)阻断剂(血管重要素 II 受体拮抗剂或血管重要素转换酶按捺剂)和 β 受体阻滞剂治疗为主。
对醛固酮增多症患者，应加用螺内酯。
对容量增高及轮回 RAS 低下患者，以钙拮抗剂(CCB)和利尿剂为主。
对摄盐量大或盐敏感患者，严厉限盐的同时适当增加噻嗪类利尿剂用量。
对估算肾小球滤过率 (eGFR)≤30mg/(min·1.73m2) 的患者应采用襻利尿剂，非透析的肾功能不全的患者因为RAS按捺剂的使用或剂量受限，应增加 CCB 的剂量，甚至将二氢吡啶类与非二氢吡啶类 CCB 合用。
对于肥胖患者应增加 RAS 按捺剂的剂量。
以收缩压升高为主或老年患者应增加 CCB 剂量。

4. 治疗中的随访

药物调整阶段每 2～4 周随诊 1 次，服用 β 受体阻滞剂者注重监测心率，服用 α 受体阻滞剂者测定立位时血压转变，避免体位性低血压的发生，服用利尿剂者注重检测血尿酸、血钾的转变。

确定为药物掌握不良的 RH，或不克耐受 4 种以上药物治疗(治疗依从性很差)且存在心血管高风险的 RH，在患者充裕知情赞成的根蒂上可考虑肾动脉交感神经消融术(renaldenervation，RDN)治疗。

最后附上难治性高血压的诊疗流程图：