七个建议，改善难治性抑郁转归 | 专家视角

[转载出处：www.ii77.com]

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作者：Chris Aiken MD，美国维克丛林大学（以下内容仅代表专家小我概念）

面临难治性抑郁（TRD）患者，我们常掉入「不战而降」的反移情陷阱，会有一种「也就如许了」的感受。这种状况需要改变。我们需要集中注重力，更积极，更严谨。以下七个建议是我认为最有效的：

一、诊断TRD应赶早。

TRD的界说相当宽泛：两种抗抑郁药足量（至少为最低有效剂量）足疗程（至少6周）治疗失败。部门有效但疗效不睬想也算治疗失败。抑郁越拖越难治，TRD诊断须赶早。

二、切记清扫双相障碍。

双相障碍在某些人群中或者被过度诊断了，但在TRD患者中并没有。经由更细密的搜检，40%-60%的TRD诊断被点窜为双相障碍。建议对TRD患者开展构造化的轻躁狂测查，但尽量究竟是阴性，若患者存在以下情形，我也会考虑开展针对双相障碍的治疗：

▲ 一级亲属罹患双相障碍；

▲ 既往使用抗抑郁药时代曾显现躁狂、夹杂状况或恶劣心境加重。

三、不要凭感受，要量化评估。

有一种简洁、平安、廉价的方式，或许能够让抑郁治愈率翻番。这种方式不是氯胺酮，而是谦卑地使用量表。

例如，一项为期6个月的研究中，120名抑郁患者被随机分派接管基于量化评估的治疗或基于「临床印象」的治疗，两组使用沟通的抗抑郁药（帕罗西汀或米氮平）。究竟显露，当治疗决议基于患者自评量表（QIDS-SR）及他评量表（HAM-D）时，治愈率显著高于基于临床印象时（74% vs. 29%）。开展量化评估时，大夫不太轻易过早抛却一种药物，而在病情改善阻滞时更或者出手干涉。

无论是否为TRD患者，我的患者每次就诊时都邑使用PHQ-9评估心境。时间长了，这些评分所形成的模式揭示了我之前漏掉的好多信息。患者本身也会漏掉这些信息，一方面是因为治疗获益或者来得对照晚，另一方面，抑郁损害了他们回忆积极事件的能力。

四、比拟于换药，增效治疗或者更有效。

碰到TRD患者，你会更调抗抑郁药照样联用其他药物增效？这个计较由来已久，但如今天平逐渐倾向后者。一项纳入8项对照研究的meta剖析显露，更调抗抑郁药并不比持续使用原先治疗失败的药物更有效；与之形成对比的是，另一项meta剖析显露，增效治疗针对TRD的有效率是联用抚慰剂时的2倍。

然而，大规模的meta剖析或者损失一些细节信息。一些具体研究显露，由原抗抑郁药换用以下抗抑郁药或可带来必然获益，包罗三环类抗抑郁药（TCAs）、单胺氧化酶按捺剂（MAOIs）、文拉法辛、伏硫西汀。

五、不要乱试，要循证。

TRD有本身的循证学证据；能够有效治疗一样抑郁的方式中，大部门并无治疗TRD的证据。换言之，TRD的增效治疗并不等于「几种能治抑郁的药物一路上」。

我小我会首先测验那些在大规模meta剖析中获得阳性究竟的增效药物，包罗锂盐、甲状腺素及非典型抗神经病药（首要是阿立哌唑、喹硫平宁利培酮）。看上去选择并不多，但其他好多药物受制于研究设计的局限性，或阴性证据与阳性证据相抵消，不介绍过早测验，包罗奥氮平、卡利拉嗪、丁螺环酮、依匹哌唑、安非他酮、TCAs、吲哚洛尔、神经兴奋剂、米氮平、普拉克索、齐拉西酮、L-甲基叶酸及S-腺苷甲硫氨酸等。个中一些药物或可用于一样抑郁的增效治疗，但并非针对TRD。

经颅磁刺激（TMS）、电休克治疗（ECT）及艾司氯胺酮也可一用。从效应量上看，ECT拥有优势；但从不良回响上看，TMS更有利。

六、存眷心理治疗及生活体式。

一些TRD患者曾接管过错败的心理治疗，其针对「话疗」的猜忌是能够懂得的。事实上，针对TRD，切实仅有为数不多的几种心理治疗经由了随机对照研究的考验，稀奇是更积极自动的、关心治疗讲话之外的治疗关系及行为改变的心理治疗形式，包罗行为激活、基于正念的认知行为治疗（CBT）、聚焦于反刍脑筋的CBT及认知行为心理治疗剖析系统（CBASP）。

还有一项对照研究支撑精神动力学疗法针对TRD的疗效，且需治数（NNT）达到惊人的3。然而，该研究使用的不是一样的精神动力学疗法，而是一种高强度的短程精神动力学心理治疗。

回避和犹疑不决是TRD患者的常态，是以我会给患者明确的选择：要么起头接管心理治疗，要么基于循证学证据调整生活体式。一些简洁的生活体式选择包罗快走、瑜伽、地中海饮食、天天准时起床、天天运动、光照治疗、沉浸在天然中（如在丛林中散步）、正念及一些基于App的治疗手段。

七、永不抛却。

医患精诚协作非常主要，但你必需小心，不要被具有传染性的抑郁无望感牵着鼻子走。心境障碍是完全能够治疗的，每位患者都有进展且应该等候完全意义上的康复。

抑郁治疗药物的清单很长，从A开首的阿米替林（amitriptyline），到Z开首的齐拉西酮（ziprasidone）。我们中的好多人连C都没有试到就抛却了，其实环丝氨酸（cycloserine），一种谷氨酸能药物，都有针对TRD的阳性究竟；其他一些药物，包罗塞来昔布（celecoxib）、姜黄素（curcumin）及肌酸（creatine），也都在高质量的小规模研究中显现出了潜力。

难治性抑郁症的治疗进展 | CPA2019

信源：Chris Aiken. Treatment-Resistant Depression: 7 Steps to Better Outcomes. Psychiatric times. May 1, 2019

题图起原：Psychiatric times

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