一大一小兄弟俩，离别定性与定位 | 协和八

库欣综合征（Cushing's syndrome, CS）为各类原因造成肾上腺继发或许自立排泄过多糖皮质激素（皮质醇为主）所致病症的总称。其临床示意多种多样，异质性较强，我们常说的「向心性肥胖、满月脸、多血质」只是典型病例，而病变早期的以及不典型病例易被漏诊。孤立的症状或体征很难有诊断意义，如肥胖、高血压、糖耐量非常等示意也可显现在肾上腺功能正常的患者。CS 病因多样，凭据病因的分歧后续治疗亦不沟通。是以 CS 的定性诊断与定位诊断尤为主要。而无论是定性照样定位诊断，地塞米松按捺试验（Dexamethasone suppression test,  DST）都是弗成或缺的「C 位」搜检。

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图1 地塞米松对下丘脑-垂体-肾上腺（Hypothalamic-pituitary-adrenal, HPA）轴的感化

地塞米松是人工合成的长效、强效糖皮质激素类药物制剂，在体内与下丘脑和垂体的糖皮质激素受体连系，按捺促肾上腺皮质激素释放激素（Corticotropin releasing hormone, CRH）和促肾上腺皮质激素（Adrenocorticotropic hormone, ACTH）的排泄，进而削减肾上腺皮质醇的排泄。DST 恰是行使此道理来评估下丘脑-垂体-肾上腺轴的状况和或者的病变部位。凭据试验所用地塞米松剂量又分为小剂量地塞米松按捺试验（Low-dose dexamethasone suppression test, LDDST）和大剂量地塞米松按捺试验（High-dose dexamethasone suppression test, HDDST）。

CS 病人皮质醇排泄增多，失去日夜排泄节律，不克被小剂量地塞米松按捺。LDDST 是以首要用于判断患者是否存在 CS。

图2 皮质醇日夜节律

LDDST 首要有两种方式：

午夜 11-12 点口服地塞米松 1 mg，次晨 8 点采血测定血皮质醇。服药后血皮质醇≥ 50 nmol/L（1.8 μg/dl）为不被按捺。

对照日测 24 小时尿游离皮质醇（Urinary free cortisol, UFC）或早晨血皮质醇，之后口服地塞米松 0.5 mg，每 6 小时 1 次，连服 2 天。服药第 2 日 24h UFC≥正常值的下限或服药后早晨血皮质醇≥ 1.8 ug/dL，为不被按捺。

留宿 1mg DST 因其把持轻便且成本低，多用于门诊病人。经典两日轨则是为留宿试验究竟不明确或许住院患者评估有无 CS 的情形，这两者均为一线筛查试验。如 LDDST 究竟为不受按捺，则高度猜忌 CS ，需进行下一步定位搜检。

HDDST 有助于区分库欣病患者和大部门异位 ACTH 综合征患者。库欣病的垂体 ACTH 瘤或许肺类癌导致的异位 ACTH 综合征自立功能不强，将地塞米松剂量增加至 8 mg/天后，大多数患者的 ACTH 排泄可被部门按捺。而大部门由垂体以外的肿瘤导致异位 ACTH 综合征自立功能强，不克被大剂量地塞米松按捺。 HDDST 的方式与 LDDST 雷同，值得注重的是，因为肾上腺库欣自立排泄皮质醇过多，ACTH 历久处于按捺状况，所以即使增加地塞米松剂量，HDDST 也不被按捺：

经典法 HDDST（8 mg/天×48 小时）：对照日测 24 小时UFC或早晨血皮质醇，之后口服地塞米松 2 mg，每 6 小时 1 次，连服 2 天。服药后第 2 日收集 24 小时 UFC 或采集早晨血皮质醇。如按捺率≥50%，则提醒病变或者在垂体，是库欣病引起的 CS ；若按捺率＜50%，HDDST 不被按捺，提醒病变或者在垂体以外，为异位 ACTH 综合征或肾上腺皮质肿瘤。

图3 用HDDST区分的CS病因

经由同时显现的高皮质醇水平宁低 ACTH 水平即可判断为原发性肾上腺病变导致的 CS（库欣病和异位 ACTH 综合征患者的血浆 ACTH 浓度升高或正常）。

DST有几种常见的误差起原，个中试验究竟假阳性多因为：

• 地塞米松代谢加速：见于使用巴比妥、苯妥因、利福平、卡马西平等药物（诱导肝酶CYP3A4）

• 皮质类固醇连系球卵白水平增高：见于怀胎、口服雌激素、服用他莫西芬等

• 地塞米松接收不良

• 假性库欣综合征

假阴性多因为：

• 地塞米松代谢减慢：见于使用吲哚美辛、大剂量苯二氮卓等

• 肾功能不全导致地塞米松渗出减慢

• 肝功能非常导致地塞米松代谢速度减慢

故今朝有些医学中心在进行 DST 的同时测定血地塞米松浓度来包管地塞米松达到合适的血药浓度，才能对 DST 究竟进行正确的判断。

小剂量地塞米松能被按捺往往可清扫 CS ；对于垂体 ACTH 腺瘤引起的库欣病和部门肺类癌引起的异位 ACTH 综合征，HDDST 可被按捺；其余异位 ACTH 综合征以及肾上腺皮质肿瘤，HDDST 不被按捺。但因为 CS 病因的复杂性，HDDST 的诊断相符率只有 80% 摆布，对于一些病情疑难，诊断不克确定的患者还需要下一步进行一些特别搜检如双侧岩下窦静脉取血、奥曲肽扫描来协助诊断病因。

*图片起原：

封面图引自 JAMA,Vol 306,2011, P 2742

图 2 引自Tamás Nagy: Psychophysiological responses todistress and eustress, 2015

图 3 引自USCD Lab Medicine网站

作者：姑苏大学医学部 菊粉

审阅：北京协和医院内排泄科 卢琳副主任医师

编纂：徽京香墨

质控：粉条儿菜