张静：心源性休克的早期识别与处理进展｜OCC2019

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共识声明将心源性休克分为五期，并从体格搜检、生物标记物和血举止力学等方面进行了阐述。

表1 心源性休克的分期、描述、生物标记物和血举止力学

A期：风险期

处于A期的患者并未显现心源性休克的症状或体征，但存在成长为心源性休克的风险。这部门患者或者示意精巧，体格搜检和实验室搜检究竟正常。大面积心肌梗死或既往有心梗史的急慢性心力弱竭患者或者归属这一期。

临床大夫应该高度小心！

B期：起头期（休克前期/代偿性休克期）

处于此期的患者或者显现血压相对较低或心动过速，但不伴低灌注的情形。低血压界说为收缩压<90 mmHg，或平均动脉血压（MAP）<60 mmHg或较基线时下降>30 mmHg。体格搜检或者显现轻度的容量超负荷，实验室搜检究竟或者正常。

强调动态视察的主要性，应早期识别。治疗必需尽早起头，切勿置若罔闻！

C期：典型期

这一期的患者示意为低灌注，为恢复灌注需要进行除容量苏醒外的其他干涉办法，如正性肌力药、升压药、IABP或ECMO。患者平日示意为血压相对较低，个中大多数示意为典型的休克症状，MAP≤60 mmHg或收缩压≤90 mmHg，以及灌注不足。

应敏捷出击，谨防死守，召唤团队MCS（机械辅助轮回支撑）待命！

D期：恶化期

患者即使接管了一系列治疗，但病情仍未不乱，需要进一步治疗。该期的分类要求患者进行了必然水平的适当治疗，且患者在30分钟后仍对低血压或终末期器官灌注不足的治疗无回响。

E期：终末期

此期的患者显现轮回衰竭，经常在进行心肺苏醒时显现顽固性心脏骤停，或许正在接管多种同时进行的急性干涉办法，包罗ECMO辅助的心肺苏醒。

心源性休克的处理包罗血运重建、药物治疗和机械轮回辅助装配支撑等。

1．增补血容量（液体苏醒）

增补血容量是改正心源性休克的主要办法之一。但因为存在泵衰竭，补液必需在血举止力学监测下进行。

容量不足的指标：（1）口渴、四肢湿冷、脉细速；（2）SBP≤80 mmHg、脉压＜20 mmHg、休克指数≥1.0；（3）尿量＜30 ml/h，比重＞1.020；（4）CVP＜8 cmH₂O。

药物：5%葡萄糖，706代血浆，晶体液。

补足指标：（1）口渴消弭、颈静脉充盈、四肢暖、脉搏有力不快；（2）SBP＞90 mmHg、脉压＞30 mmHg、休克指数≤0.8；（3）尿量＞30 ml/h，比重＜1.020；（4）CVP 8-12 cmH₂O。

2．病因治疗

急性心肌梗死：血运重建，溶栓，外科手术，并发症处理；

心律失常：抗心律失常药物，电复律，暂时起搏；

心脏压塞：穿刺引流等；

重症心肌炎：缺乏有效的病因治疗，可短期、早期赐与肾上腺皮质激素，尽早赐与机械轮回辅助治疗；

自动脉夹层或许自动脉瘤：介下手术或外科手术。

3．血管活性药物

间羟胺：以0.5-1 μg/kg/min起头静滴，凭据血压水平逐渐增加剂量；常与多巴胺合用。

肾上腺素或去甲肾上腺素：今朝首推去甲肾上腺素，以0.02-0.5 μg/kg/min静滴，小剂量逐渐增加。

4．血管扩张药物

表2 血管扩张药物的使用

5．正性肌力药物

洋地黄类：一样选用西地兰0.2 mg/次稀释后静注；急性心梗24小时内相对禁忌。

磷酸二酯酶按捺剂：米力农稀释后静注，继而迟缓静滴。

此外，还有多巴胺、多巴酚丁胺和左西孟旦。

6．机械轮回辅助装配

机械轮回辅助已成为心源性休克治疗弗成或缺的手段。

图1 各类辅助装配

IABP尽早使用结果精巧，在床旁3min可置入成功。乳头肌断裂、室距离穿孔、心脏碎裂等机械并发症导致的心源性休克，应考虑使用IABP（IIa，C），不介绍所有心源性休克患者常规使用（III）。

Impella可供应2.5-5.0 L/min的轮回支撑，以减轻左心室后负荷，但在轮回溃逃时起不到完全性轮回支撑感化。

ECMO不依靠心脏功能和节律，即使在心脏停跳时也能供应完全轮回支撑，流量可达4-6 L/min。2015年法国成人心源性休克治理专家建议认为，心源性休克患者若需要临时轮回支撑，强烈介绍首选ECMO。

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