朱以诚：从脑小血管功能看脑小血管病发病机制丨CSC2019

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脑小血管是指颅内小血管，首要包罗脑小动脉、毛细血管及脑小静脉等，如今一样认为脑的穿动脉为脑小血管，穿动脉直径50μm～1.4mm，直径＜200μm，这个局限内的小血管的病理改变与大血管病分歧。

脑小血管除运输血液外，还有调节脑血流量、血脑屏障及细胞间液回流的功能，故不难懂得脑小血管病变可继发腔梗、脑白质病变、微出血及血管四周间隙扩大等多种脑组织伤害，不光可致脑出血或脑梗死，亦可显现痴呆、感情障碍、活动障碍等多种临床症状。

血液运输是脑小血管的首要功能，血液运输管道的构造改变，可导致脑小血管病的发生。

1. 小动脉管壁病变可导致缺血性病变

➤ 管壁脂肪玻璃样变、纤维素样坏死；

➤ 管壁玻璃样变；

➤ 闭塞梗死（罕有）、狭小缺血（常见）。

2. 小动脉管壁病变可导致出血性病变

➤ 管壁脂肪玻璃样变、纤维素样坏死；

➤ 淀粉样物质在管壁沉积。

3. 血管迂曲或细线样血管

血管迂曲或细线样血管可导致慢性缺血。

4. 毛细血管密度降低

老年、白质疏松及AD患者均存在毛细血管密度的降低。

小动脉管壁病变致管腔狭小、闭塞，管壁微弱；血管迂曲、细线样改变、血管密度减低等最终导致出血性或缺血性卒中、腔隙、脑白质疏松或微出血。

脑血管直径及脑血流量的调节与血管四周神经调节、星形细胞足突调节、毛细血管周细胞调节，及内皮细胞释放血管扩张物质一氧化氮（NO）或血管收缩物质内皮素亲切相关，脑小血管及毛细血管是调节体式的感触器及效应器之一。

1. 整体脑血流量调节

每个节段供应的血管阻力，能够部门性地提醒每部门的血管对整体血流量的潜在调节能力（见图1）。

图1

2. 神经功能活性相关的区域性血流调节

因为脑组织缺乏能量贮备能力，所以需要局限于神经运动区域实时的氧和葡萄糖供给。

➤ Feed-back：受组织代谢水平驱动，毛细血管血流量（CBF）的升高是因为代谢产品（腺苷、乳酸、CO2等）的发生；

➤ Feed-forward：CBF的升高是由神经血管旌旗通路驱动，突触运动发生的副产品（K、NO、前列腺素）释放导致血管活性升高，具有时相性，轻易受部位影响（见图2）。

图2

3. 脑小血管病脑血流量改变的临床研究

2000年一项揭橥于Stroke上的研究纳入了15例CADASIL患者，10例性别岁数成家对照赐与静脉打针乙酰唑胺17mg/kg，进行打针前后的核磁灌注显像对比。究竟显露，在WMH区域CBF和CBV显著下降，提醒根蒂灌注和脑血流调节能力都下降。

4. WMH与CBF间关系

一项调集剖析，共纳入了24项横断面研究（n=1161），究竟发现，WMH严重水平越高者，CBF越低（包罗全脑、大部门灰质和白质区域）；此外，对4项纵向研究（n=1079）进行调集剖析，发现究竟存在差别：该研究中基线WMH严重水平与往后的CBF下降，一项研究在部门脑区显露出相反结论（随访7.7年，n=74）；CBF于WMH地点区域显现下降（随访1.5年，n=40）。

是以，该研究提醒CBF与WMH间因果关系尚需进一步探究，推想CBF下降更或者是WMH的究竟，而非原因。也就是说，血管内皮细胞、腻滑肌细胞及其他血管管壁构造的伤害，可使脑血管舒缩调节的效应器损失，导致脑血流调节障碍，加重低灌注及缺血。

1. 脑小血管的血脑屏障功能

➤ 调节离子、溶质进出的部位位于毛细血管；

➤ 调节炎症细胞进出的位置位于毛细血管后小静脉（淋巴细胞进入脑内需要借助分歧的细胞黏附分子）。

2. 脑小血管病血脑屏障改变的临床研究

2017年揭橥于Neurology的一项研究商量了与岁数成家的老年人比拟，CSVD患者BBB渗透性是否改变的问题。该研究将介入者分为两组，个中80例有临床症状的CSVD患者为CSVD组，40例性别成家的患者为对照组，然后行使BBB leakage评估方式对BBB渗透率和ROI渗透容积进行评估。究竟发现，与正常老年人比拟，脑小血管病渗透率无显著差别，但渗透性改变的组织局限更普遍。

血脑屏障的损害或者造成一系列脑内情况的改变，而引起急性或慢性，脑构造或脑功能的伤害。

1. 细胞间液的起原

➤ 大部门：经由毛细血管内皮排泄，由Na-K-ATP酶所发生的离子梯度驱动；

➤ 脑室内的脑脊液可自脑室面经由血管四周的管道进入脑实质内；

➤ 脑组织能量代谢发生的水。

2. 细胞间液的回畅通路

➤ 理论一：细胞间液中的可溶性物质从毛藐小动脉管壁的腻滑肌间进入软脑血管，然后回流到颈静脉淋趋承。可溶性物质的弥散速度与分子的巨细、外形、神经元活性、脑组织的病理改变和部位有关。ISF和可溶性物质的回流速度为0.11-0.29μl/min/g，与分子量无关，动脉搏动压是回举止力。这项回畅通路与血流偏向是逆向的。

➤ 理论二：脑内淋巴系统和硬脑膜淋巴系统的细胞间液回畅通路，即细胞间液沿小动脉管壁经由细胞间隙，经由基质腱膜进入到实质内，向着静脉偏向，进入到小静脉四周，然后回流到上矢状窦。这项回畅通路是顺向血流偏向的。

以上两种理论虽有差别，但都与小血管有着亲切的关系。也就是说，回流途径的壅塞会引起细胞间液及可溶性物质的增加，最终会导致脑组织伤害。

总的来说，对脑小血管功能的熟悉是懂得脑小血管病的根蒂。脑小血管在维持脑内情况稳态中的主要感化很或者是脑小血管病发病机制中最主要的一环。是以，基于对其功能的显著差别性的思虑，区别脑小动脉、毛细血管和脑小静脉在对脑小血管病临床症状的熟悉中很或者非常主要。