肝纤维化中西医结合诊疗指南（2019年版）

为了充裕熟悉肝纤维化防治的主要性，为从事肝脏疾病防治的中医、中西医连系临床医师供应指导性定见，本学会组织国内专家，经多次商议点窜，于2006年发布了《肝纤维化中西医连系诊疗指南》。近10年来，国表里有关各类慢性肝病的根蒂和临床研究取得了快速进展，加深了对肝纤维化及其逆转过程的熟悉，雄厚了诊疗手段。是以需对该指南加以更新修订。本指南只是匡助医师对肝纤维化的诊断和治疗作出准确、合理决议，不是强制性尺度，也弗成能包罗或解决肝纤维化诊断和治疗中的所有问题。临床医师在针对某一具体患者时，应充裕认识本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在周全考虑患者具体病情及其意愿的根蒂上，凭据本身的常识和经验，制订合理的诊疗方案。因为肝纤维化的研究进展敏捷，本指南仍将凭据学科进展和临床需要络续更新和完美。

▲诊断

介绍定见1：识别和定量肝纤维化动态评估是判断病情、决意治疗、随访疗效、评估预后的要害环节，具有非常主要的临床意义。（A1）

介绍定见2：肝活组织病理学搜检是弗成替代的“金尺度”，但属于有创搜检，存在组织标本及读片者误差等缺陷，在评估时需注重。（A1）

介绍定见3：在资源有限的情形下，介绍使用APRI作为无创肝纤维化评估的首选检测；在有设备且经济前提许可的情形下，则介绍TE或FibroTest作为无创肝纤维化评估的首选检测。TE比APRI和FIB-4两种血清学指标更正确。（A2）

介绍定见4：慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎病情评估是患者治理和治疗决意所必需的步伐，在疾病治疗前无创肝纤维化分期是主要环节。在疾病治疗期和随访期，无创肝纤维化和肝硬化动态评估可以判断疾病进展情形，并间接评估治疗应答。达到抗病毒治疗尺度的患者、正在接管治疗的患者和停药随访的患者，应该在治疗和随访时代接管疾病监测，监测频率为每半年1次。（A1）

介绍定见5：非酒精性脂肪性肝病患者评估肝脏有无炎症、进展性纤维化，是决意治疗、判断预后的要害。应常规行肝纤维化检测，尤其是归并代谢综合征、2型糖尿病等具有肝纤维化高危身分的患者。无创评估手段包罗血清学标记物或TE可作为低风险患者剖断是否显现严重肝纤维化或肝硬化的首选方式。非酒精性脂肪性肝病患者宜按期行血清学标记物或TE检测用于肝纤维化进展的预后评估，但须考虑中重度脂肪肝对LSM值虚高的影响。（A1）

介绍定见6：对于基线LSM较高或有共存疾病的患者，每半年复查TE或者有助于识别和治疗更具侵袭性的疾病状况。若是LSM值随时间增加，或者提醒肝纤维化或肝硬化患者预后差。（A2）

介绍定见7：不介绍单用肝纤维化血清学标记物及腹部超声搜检来评估肝纤维化水平。（A2）

▲ 治疗

首要证型与治法方药在上述根基证型和根基治法根蒂上，还可针对下述证候和连系原发病进一步辨证用药。

（1）肝胆湿热证，典型证候：口干吃力或口臭，胁胀或痛，纳呆，胃脘胀闷，倦怠乏力，巩膜皮肤黄染，大便黏滞秽臭或干结，舌质红，苔黄腻，脉弦数或弦滑数。

治法：清热祛湿。

代表方药：茵陈蒿汤加味。茵陈、栀子、制大黄、黄芩、泽泻、车前子等。

（2）肝郁脾虚证，典型证候：胁肋胀满痛苦，胸闷善叹气，精神抑郁或脾气浮躁，纳食削减，脘腹痞闷，神疲倦力，面色萎黄，大便不实或溏泻。舌质淡有齿痕，苔白，脉沉弦。

治法：疏肝健脾。

方药：逍遥散加减。柴胡、芍药、当归、薄荷、甘草、川芎、白术、茯苓等。

（3）肝肾阴虚证，典型证候：胁肋隐痛，遇劳加重，腰膝酸软，口燥咽干，心中烦热，头晕目眩，失眠多梦，两目干涩。舌质红，苔薄白少津，脉弦细数。

治法：滋养肝肾。

方药：一贯煎与六味地黄丸加减。生地黄、当归、沙参、麦门冬、枸杞子、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓等。

介绍定见8：肝纤维化治疗策略上应针对肝纤维化形成和成长的各环节多点按捺，包罗治疗原发病或去除致病身分，消弭肝脏炎症，按捺胶原纤维形成，促进活化HSC的凋亡或转化回静止期状况，或直接促进纤维组织的降解等。（A1）

介绍定见9：明确病因的慢性肝病患者，确定存在纤维化时，除病因治疗外，应进行抗纤维化治疗。（A2）

介绍定见10：截止今朝，尚无明确可用于临床的抗纤维化化学或生物学药物，而中医药在该范畴有明确的优势。已有多种..适应证为肝纤维化的中成药上市，也有很多文献报道能用于治疗肝纤维化的中成药以及经验方，建议在中医理论指导下，辨证用药。（A2）

疗效评估

介绍定见11：肝纤维化治疗前后的肝活组织病理学搜检是剖断疗效的最佳方式，但需要注重标本及读片者的误差。（A1）

介绍定见12：TE和血清学标记物模型均可用于监测、动态评估治疗时代肝纤维化的改善情形。（A2）

抗肝纤维化治疗的疗程、停药与随访

介绍定见13：肝纤维化一样需历久治疗。若是LSM下降到正常值局限后，1年时代至少一连2次以上搜检均正常且其血清酶学指标及影像学指标不乱，相关证候消散，可考虑住手肝纤维化治疗，并作历久随访。但尚无证据证实停用抗肝纤维化治疗后的历久疗效。（A2）

介绍定见14：肝硬化患者在治疗食管胃曲张静脉碎裂出血的禁食时代，须临时停服抗肝纤维化药物。（A1）

介绍定见15：慢性肝炎肝纤维化、肝硬化患者，稀奇是肝细胞癌高危人群（岁数＞40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有甲胎卵白水平增高），治疗时代和停药后，宜每3个月摆布检测AFP和腹部B型超声（需要时作CT或MRI上腹部增加扫描或肝脏超声造影），以便早期发现肝细胞癌。（A1）

介绍定见16：对肝硬化患者还应每1~2年进行胃镜搜检或上消化道X线造影，以视察有无食管胃静脉曲张及其进展情形。（A1）

存在的问题

中医药抗肝纤维化研究虽已取得较大成绩，但仍存在诸多问题：

（1）由规范的多中心规模化双盲随机临床对照试验获得的靠得住资料不多，治疗前后以肝脏组织形态学评估肝纤维化疗效的临床设计较少。

（2）分歧功能中成药的临床适应证需要增强研究。

（3）中医药抗肝纤维化机制研究存在瓶颈。

（4）制剂的质控应进一步增强，中药平安问题需引起正视，储蓄临床数据。临床大夫和科研工作者应在医疗实践和科研中对于这些问题赐与充裕正视并起劲改善，必将有益于中医药抗肝纤维化的疗效进一步提高。