HBV感染对人工辅助生殖的影响及其防范对策

1  HBV传染对人工辅助生殖的影响

ART是经由在体外收集精液，掌握性超促排卵后取卵，将精子和卵子行体外受精（IVF）或卵胞浆内单精子显微打针（ICSI）等方式，发育成早期胚胎后行胚胎移植回母体子宫，经怀胎后临蓐的过程。本章节将从ART中女性及男性生殖细胞、实验情况、怀胎终局和子代健康等方面来商量HBV传染对ART的影响。

1.1  HBV传染对女性生育能力及生殖细胞的影响

Lee等和周旭平经由评估卵巢贮备能力以及卵巢对超促排卵的回响来判断HBV传染和未传染的女性生育能力是否有区别，他们从ART过程中使用的促性腺激素剂量、血促性腺激素持续时间、≥16 mm卵泡数、人绒毛膜促性腺激素使用当天雌二醇水平、获得的卵母细胞数等发面对照发现，女性HBV传染者与未传染者的卵巢回响无显着不同。然而柳榴等却发现HBV传染的女性中，HBV DNA高拷贝数时可使卵巢贮备功能低下。

母婴之间的垂直流传是HBV流传的首要途径之一，分为产前流传、产时流传及产后流传。经生殖细胞流传是产前流传的首要体式。Ye等经由免疫组化及原位杂交的方式在HBV传染的女性卵母细胞中发现HBsAg、HBcAg和HBV DNA，同时HBcAg和HBV DNA可见于卵母细胞的分歧阶段。还有学者在卵母细胞及胚胎中也发现HBsAg及HBV DNA，且血清HBV DNA水平与卵母细胞及胚胎的HBV DNA阳性率呈正相关。有试验从引产的早期胚胎（46 d内）发现HBsAg，此时胎盘轮回并没有形成，其父亲HBsAg阴性，这间接证实了HBV可经由卵母细胞传给胚胎。在动物实验中发现HBV DNA可以穿过透亮带和卵细胞膜整合至小鼠的卵母细胞基因组中。这些均提醒HBV可在卵母细胞内复制，经由受精体式传递给早期胚胎，垂直流传给子代。

有趣的是，在HBV传染的女性的分歧卵母细胞中有的表达HBV DNA，有的不表达，具体机制今朝还不清楚，这就是为什么HBV阳性女性的子女有的传染HBV，有的没有。剖析ART获得的卵母细胞发现，传染模式仅HBsAg阳性的女性，卵母细胞及胚胎中HBV传染率是77%，在同时归并HBeAg阳性或HBV DNA阳性时，传染率为50%~100%，与天然怀胎过程中HBV传染率无差别。

1.2  HBV传染对男性生殖细胞的影响

早在1985年时，在HBV携带者的精子中发现了HBV DNA，随后多项研究表明HBV DNA可穿过血睾屏障，进入男性的生殖细胞，整合到基因组及染色体中，增加基因组的不不乱性，引起精子畸变、破碎、断裂。叶峰等经由检测9例HBV传染的父亲体外受精后遗弃的共18个胚胎的HBV mRNA，究竟显露阳性率为1/18(5.6%)。这些均提醒HBV可经由精子以受精体式传递给早期胚胎并在个中复制，垂直流传给子代。

然而关于HBV传染是否影响精子的功能今朝存在争议。多项研究发现HBV传染者精子存活率、正常形态率、数目、精液密度均较对照未受HBV传染的不孕组降低。Lee等收集了154例HBsAg阳性和1473例HBsAg阴性患者的精液，发现HBsAg阳性组的精子正常形态率较HBsAg阴性组低。Lorusso等从精液的浓度、精子存活率、正常形态率方面对照发现HBV传染组（30例）较未传染组（130例）低。Qian等发现正常对照组（30例）患者的精子的量、pH值、密度、精子存活率、形态正常率较未受HBV传染的不育组（30例）高，比受HBV传染的不育组甚至更高。Zhou等经由对照457例HBV阳性和459例HBV阴性的精液，发现HBV传染者精子的量、形态、活动能力较未传染组低。Oger等经由对照32例HBV传染和64例未传染者的精子活动能力，发现HBV传染组显着低于未传染组。

HBV传染增加了精子细胞坏死和凋亡的比例，损坏了精子膜的完整性，引起精子线粒体膜损失，导致精子的功能降低。HBV包膜卵白的首要成分HBs卵白可经由促进ROS生成、脂质氧化，激活caspases以及DNA降解，从而加快精子细胞凋亡，使细胞膜完整性损失，导致精子失能，影响受精能力。

其他学者认为精子参数好比精液密度、精子活动能力、精子数量及形态与未受HBV传染的不孕男性之间没有区别。此外，精液的质量与HBV DNA载量是否呈负相关仍没有统必然论，Vicari等认为HBV DNA载量越高，精液质量越低，而Oger等则认为两者之间没有相关性。

1.3  实验室交叉流传风险

在卵泡液和精液中均可发现HBV DNA，若把持欠妥、治理不到位，实施ART过程中可将病毒流传给配子或胚胎，尤其在冻融过程中，冻存管发生碎裂或样品露出，污染液氮保留罐，有传染给其他未传染者的配子及胚胎或者，发生交叉传染。此外，实验室医务人员或者会经由针刺、皮肤黏膜伤害后接触而传染，受传染后的实验人员也会成为传染源，在实施ART把持中将病毒传给配子或胚胎。

1.4  HBV传染对ART怀胎终局的影响

今朝关于HBV传染对ART怀胎终局包罗受精率、胚胎质量、着床率及怀胎率的影响一向存在争议，报道结论并纷歧致。

Lee等发现夫妻双方均为HBV传染者的怀胎率及活产率与夫妻单方HBV传染及双方HBV均阴性者无显着区别，认为HBV传染对ART终局无显着影响。还有学者发现男性HBV传染时即使精子功能或形态受影响，然则对ART怀胎终局没有影响，他们认为精子形态学评估并不克展望ART的终局。Shi等和Oger等发现男性HBV传染者行IVF时尽管受精率较阴性对照组低，然则2组的胚胎质量、着床率及怀胎率相当。或者因为即使精子功能受影响，受精率低或许正常，在ART实施过程中，当正常的精子形态低于3% 时，采用ICSI手艺，从而赔偿了精子受损引起的不良回响。此外在ART把持过程中往往会选择高评分的胚胎及在胚胎评分低时增加胚胎移植数量，而着床率和怀胎率与胚胎质量及胚胎转移数有关，这就是对ART怀胎终局无影响的原因。

Pirwany等以岁数分组发现HBV传染的匹俦着床率及怀胎率较同龄对照组低。女方血清HBV DNA≥1.0×10^5拷贝/ml时ART的堕胎率显著增加。Lam等则研究得出女性HBV传染者行ART后较HBV阴性组有高作床率、临床怀胎率和持续怀胎率。各项结论的纷歧致性或者与分歧区域HBV亚型分歧、样本数、子宫内膜情形以及其他一些来自母体方面的弗成控的身分有关。 

此外，经由对照ICSI和IVF发现，男性HBV传染时，行ICSI时怀胎终局较HBV阴性对照组低，而行IVF治疗时，怀胎终局却无影响。其原因或者是ICSI首要用于精液严重非常的匹俦，如正常精子形态低于3%或小于10万个运动精子等。

1.5  HBV传染者行ART母婴健康及子代传染率状况

关于HBV传染者行ART后母婴健康状况的随访研究并不多。黄舒昊和倪丽莉离别经由随访行ART助孕怀胎成功HBV携带和非HBV携带的不孕匹俦，发现HBV携带者实施ART不会显着增加怀胎期糖尿病、怀胎期高血压、前置胎盘、卵巢过度刺激综合征等并发症。然则HBV携带者ART后孕期肝功能损害的发生率，黄舒昊统计为4.46%，倪丽莉统计为15.22%，但均低于HBV携带者的天然怀胎资料（25%~47%）。新生儿梗塞率和子代出生缺陷HBV携带和非HBV携带的不孕匹俦无区别，但对比IVF和ICSI两种受精体式，黄昊舒发现ICSI体式受精的子代先天畸形风险显著高于IVF体式受精，而倪丽莉却认为HBV携带者IVF和ICSI体式受精之间子代先天畸形率差别无统计学意义。两个试验因为样本量有限，需待进一步研究证实。

对于HBV传染者行ART后子代HBV传染率的情形，研究发如今乙型肝炎疫苗接种率沟通的情形下，仅男方为HBsAg、抗-HBe 、抗-HBc 3项均阳性的匹俦，其子代传染率低于对应的天然怀胎，其余HBV携带状况下的子代传染率与天然怀胎沟通，他们认为子代总体的HBV传染率较天然怀胎低。郝大勇等查询172例HBV阳性匹俦，经IVF助孕出生的224例婴儿中，在正规接种乙型肝炎疫苗的情形下，无一确诊传染HBV。女方HBV传染者，无论HBV携带形式若何，其子代传染率均低于对应的天然怀胎HBV传染率；男方HBV传染HBsAg、HBeAg、抗-HBc 3项均阳性患者（研究资料仅2例），子代传染率高于对应的天然怀胎资料外，其余HBV携带状况下的子代传染率均低于天然怀胎资料。且IVF和ICSI体式受精之间，HBV传染者子代HBV传染率无差别。是以体外培育不会增加HBV的垂直流传风险，或者因为HBV携带者的血清、卵泡液、精液在体外培育过程中络续被洗涤，反而削减了IVF及培育情况中的HBV含量，必然水平上降低了HBV经由传染配子途径造成的垂直流传。

1.6  ART中药物对肝脏的影响

ART过程中涉及的药物包罗促排卵过程中使用的促性腺激素释放激素感动剂、重组卵泡刺激素、人绒毛膜促性腺激素以及怀胎过程中治疗前兆堕胎的药物等。HBV传染者自己存在肝脏伤害的根蒂，这些药物的使用或者会诱发肝脏的进一步损害，如促性腺激素释放激素感动剂有文献报道可引起肝功能伤害，临床上偶然可见到一些治疗前兆堕胎药物引起肝功能损害。然而关于这类药物对肝脏影响的研究和报道并不多，但临床工作在应用时需略加正视，亲切监测相关指标。

2  HBV传染者实施ART提防对策

2.1  ART前

HBV监测对于需实施ART的匹俦，为了削减HBV在ART中的流传风险，需常规检测乙型肝炎两对半、HBV DNA以及肝功能等指标。其具体诊疗应与天然怀胎临蓐沟通。对于女性患者若肝功能非常，有治疗适应证，应尽量在开展ART前应用干扰素（IFN）或核苷（酸）类药物（NAs）治疗，以期在ART前6个月完成治疗，待肝功能好转后再启动ART周期。对于男性抗病毒应用IFN治疗者，停药6个月后可考虑ART；应用NAs者，尚无证据表明NAs对精子的不良影响，可在与患者充裕沟通前提下考虑ART。郑州大学第三从属病院生殖医学中心要求在实施ART之前助孕者血清HBV DNA＜1×10^4拷贝/ml。浙江大学从属妇产科病院生殖内排泄科将血清HBV DNA阳性和HBV传染伴肝功能损害列为禁忌证，待治疗后HBV DNA转阴、肝功能好转后再启动ART周期。怀胎时代需亲切检测肝功能，ALT轻度升高者可亲切视察，肝脏病变较重者，可使用替诺福韦酯或替比夫定抗病毒治疗。

2.2  提高ART，削减HBV流传

HBV传染者的精液及卵泡液中均存在HBV DNA，大量研究显露，接纳有效的精子洗涤方式，能够降低或去除精液中的病毒颗粒。经由洗涤卵冠丘复合体以及受精后转移、更调培育液的方式可稀释病毒拷贝数的感化，降低或阻断胚胎被传染的危险，从而避免病毒垂直流传，提高ART的平安性。

部门学者认为ICSI手艺要求单个精子与单个卵子接触，能够很大水平上避免露出于或者被HBV污染的精液和卵泡液中，削减病毒流传的风险。而尚有分歧的概念认为ICSI的打针把持很或者直接将病毒颗粒带入卵母细胞，还有学者认为IVF和ICSI对于HBV的流传无不同。

2.3  增强实验室治理，防止交叉传染

在实施ART之前，HBV检测为必需检测的一项指标，HBV传染者实施ART时，建议将传染HBV与未传染HBV匹俦采用分歧的实验室。放置过污染样品的培育箱使用完毕后应经由严厉的洁净消毒处理方可使用。液氮保留罐最好分为污染和非污染罐，将精子、卵母细胞、胚胎分隔留存。

所有实验室人员需进行乙型肝炎疫苗接种；严厉遵守实验室平安划定，避免针刺；穿防护服，使用防护用品；严厉遵守手部卫生；严厉执行传染性废料治理，防止向实验室人员流传。实验室空气要用Ⅱ类垂直层流柜100%再轮回过滤。

2.4  母婴流传阻断

当母亲血清HBV DNA水平＞2×10^6 IU/ml时，在怀胎第24~28周起头赐与替诺福韦酯或替比夫定口服抗病毒，使妊妇产前血清中的HBV DNA水平降低，提高母婴阻断成功率。建议于产后1~3个月停药，停药后可母乳喂养。

乙型肝炎疫苗接种是预防HBV传染最有效的办法。妊妇HBsAg阴性时，新生儿按“0、1、6个月” 3针方案接种疫苗，对HBsAg阳性母亲所生新生儿，应在出生24 h内尽早（最好在出生12 h）内打针乙型免疫球卵白和全程接种乙型肝炎疫苗（即“0、1、6个月”3针方案）。接纳正规预防办法后，对HBsAg阳性而HBeAg阴性妊妇的新生儿珍爱率为98％～100％，对HBsAg和HBeAg均阳性妊妇的新生儿珍爱率为85％～95％。新生儿在出生12 h内打针乙型肝炎免疫球卵白和乙型肝炎疫苗后，可接管HBsAg阳性母亲的哺乳。

3  结论与瞻望

跟着ART需求的增多，HBV传染对ART的影响受到了更多的存眷和研究。无论男方或许女方传染HBV，均可在ART过程中经生殖细胞（精子和卵母细胞）垂直流传至子代；HBV还可经由实验室交叉流传。经由监测匹俦双方HBV、增强实验治理、提高实验手艺、免疫预防等方式可有效阻断HBV在ART中对子代的流传。

今朝，国表里在HBV传染对ART影响的研究首要集中在对生殖细胞感化方面，对怀胎终局、母婴健康状况、分歧的受精体式之间是否有区别等回首性的研究相对较少，结论尚未统一，具体机制仍有待进一步的阐述。进一步的探究可促进ART的络续改善和提高，降低HBV传染风险。