急诊室里的肺水肿：隐藏在常见表现后面的致命杀手｜急诊“心”事

2019-08-25 02:19:56

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心源性肺水肿是急诊科急性呼吸拮据的常见病因，经常威胁生命。个中一半以上的心源性肺水肿源自于冠脉疾病，大部门患者会有根蒂心脏病。然则，有些病因照样会出乎料想……

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作者：刘严

单元单子：清华大学玉泉病院

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病例回首

患者女性，64岁，因急性肺水肿被送入急诊室，既往有单克隆丙种球卵白病和乙型肝炎病史。入院时，患者呼吸难题、大汗、紫绀、血压正常、心率增快。在急诊室心脏听诊未及显着杂音，赐与治疗后患者症状改善，收入病房住院治疗。在病房心脏听诊发现自动脉瓣区舒张早期杂音，猜忌为自动脉瓣封闭不全。

胸片提醒双侧肺淤血示意（图1），心电图示意为非特异性ST-T波改变。急诊实验室搜检提醒：TNI略有升高（0.17 mg/L），肌红卵白（104.9 μg/L）和D二聚体（0.974 mg/L）升高随后降低。C回响卵白17.5~30.9 mg/L，ESR 22-50 mm/h，血清卵白质电泳显露在γ区域有一个的单克隆峰，梅毒阴性血清学搜检阴性，莱姆病筛查为阴性，冷球卵白阴性，其他血液及尿液搜检没有发现阳性究竟。

图1 胸片

在发现自动脉瓣区杂音后，患者立刻接管了超声心动图搜检。经胸超声心动图搜检证实了患者存在严重的自动脉瓣封闭不全，压力半衰期为206 ms，全舒张期反流，肺动脉压力65 mmHg，没有发现自动脉夹层、赘生物和左心室功能障碍的迹象。经食道超声搜检提醒，自动脉壁平均增厚、反响增加，提醒非特异性自动脉炎，除了自动脉瓣增厚、封闭不全和严重反流，二尖瓣也有轻度封闭不全。

冠脉造影搜检没有发现冠脉病变。胸部、腹部、盆腔CT扫描提醒，中量心包积液、整个胸自动脉壁增厚，腹自动脉壁增厚较轻，没有发现动脉瘤、自动脉溃疡，也没有肺栓塞的迹象。

在药物治疗患者病情不乱后，患者接管了自动脉瓣置换术，植入了生物瓣膜。经由病理搜检，患者最终被诊断为特发性自动脉炎、原发性大小胞动脉炎。患者起头用泼尼松龙1 mg/kg/d（60 mg/d）治疗，经由3周的治疗后，炎症指标恢复正常，泼尼松龙逐渐减量，1个月后削减至40 mg/d。

心源性肺水肿——急性肺水肿的主旋律

心源性肺水肿是一种常见且或者致命的急性呼吸拮据病因。心源性肺水肿往往原由于急性失代偿性心力弱竭，示意为心脏充盈压急剧升高，导致液体敏捷蕴蓄于肺间质和/或肺泡腔，进而激发呼吸难题。最常由左心室收缩或舒张功能障碍导致，可归并或错误并其贰心脏病变，例如冠状动脉病变或瓣膜非常。

但即使没有心脏病，多种病况或事件也可引起心源性肺水肿，包罗容量过剩、重度高血压、肾动脉狭小和严重肾病。固然也有好多原因会引起非心源性肺水肿，首要是因为肺毛细血管通透性增加，而非肺毛细血管楔压升高，然则在临床上常见的照样心源性肺水肿。

心脏瓣膜病是导致急性心源性肺水肿的常见病因之一，突着急性自动脉瓣封闭不全可致心充盈压敏捷升高，这是因为反流的血液使舒张末期容积敏捷增加，而左心室无法快速适应这种转变。急性瓣膜功能障碍见于心内膜炎、自动脉根部夹层、人工瓣膜和手术把持相关并发症，以及自发性/创伤性自动脉瓣叶碎裂。自动脉炎导致的急性瓣膜功能损害并不是临床常见的病因，但血管、瓣膜损害或者会对照普遍，需要细心评估。

心源性休克在重度急性自动脉瓣反流患者中的临床示意平日很凸起，包罗严重低血压、苍白、出汗、偶有发绀，以及外周血管收缩的其他体征，当然也包罗肺水肿的体征。脉压或者正常或降低，但动脉搏动平日较弱、较细较快。心尖搏动平日不会移位且不会显现搏动增加，反堕胎生一种低腔调的舒张早期杂音，但在自动脉与左心室之间的舒张期压力梯度减小时或者听不到，动脉搏动平日较弱且较快。

超声心动图能诊断急性自动脉瓣反流，并能识别其病因。然而，自动脉与左心室间的舒张期压力梯度降低限制了定量性指标的价格。急性重度自动脉瓣反流的治疗是急诊自动脉瓣置换或修复。

大小胞动脉炎是个啥病？

大小胞动脉炎是一种大血管和中等巨细血管的慢性血管炎，常见于50岁以上的中老年，平均诊断岁数约为72岁，据估量50岁以上人群染病率为1/500。尽管大小胞动脉炎是一种典型的全身性疾病且血管受累或者较为普遍，但症状性血管炎最常起于自动脉弓的颅内动脉分支，最令人惧怕的并发症是视力损失。

在某些情形下，采用影像学搜检评估血管剖解或其他组织，以及经由活检进行组织病理学搜检有助于动脉炎的诊断。诊断尺度包罗：发病岁数＞50岁，肇端示意为局限头痛、颞动脉压痛或搏动削弱，血沉增快＞50 mm/h，动脉活检提醒坏死的血管炎，相符三项或以上尺度的诊断敏感性＞90%、特异性97.8%。

对于大小胞动脉炎患者，初始治疗平日采用高剂量泼尼松（40-60mg/d），平日能在数日内掌握症状；启动治疗后2-4周内起头逐渐削减用药剂量。对于大多数大小胞动脉炎患者，若是没有持续的疾病运动现象，能够用6-18个月的时间逐渐削减糖皮质激素的剂量，并最终停药。部门患者需要历久使用低剂量泼尼松或其他药物治疗。

有时可考虑将甲氨蝶呤作为糖皮质激素的辅助治疗，两项随机试验的究竟也支撑在大小胞动脉炎患者中使用托珠单抗作为辅助治疗。因为该病经常复发（即使在数年今后），应对患者进行较长时间的监测。

急性肺水肿老是让人很头痛，转瞬即逝的急救时机带来紧迫感。超等多的病因需要在卖力病史采集、体格搜检、完美相关辅助搜检后经由分辨诊断进一步明确。若是能在早期识别急性肺水肿，对于拯救生命是十分主要的。写到这里，悄然地拿出影像学，把读片水平再提拔一下。

参考文献：

[1] Catarina Patrício, Filipa Pais da Silva, Vítor Brotas. Pulmonary oedema in the emergency room: what is hidden beyond an apparently common presentation. BMJ Case Rep. 2014 May 2; 2014.

[2] Grande RD, Katz WE. Acute aortic regurgitation secondary to disk embolization of a Björk-Shiley prosthetic aortic valve. J Am Soc Echocardiogr. 2011 Mar; 24(3): 350. e5-6.

[3] Saranteas T, Christodoulaki K, Rinaki D, Kostopanagiotou G. Transthoracic echocardiography for the identification of acute aortic regurgitation in the intensive care unit. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2011; 25(1): 204-205.

[4] 高鑫.《2014年ESC自动脉疾病诊断和治疗指南》解读[J]. 中国轮回杂志, 2014, z2: 57-61.

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