超声内镜在自身免疫性胰腺炎诊断中的应用(2)

可以通过压迫目标区域检测变应率来鉴别组织的硬度。Dietrich等检测了5例AIP，发现AIP呈均一的蓝色肿块，从而认为组织较硬，区别于胰腺实质在胰腺癌或正常胰腺中呈现的绿色（提示中等硬度）。当然该研究例数太少，说服力不强。

通过静脉注射造影剂，在目标区域产生超声可见的微泡从而显示其血管模式的技术。

Hocke等对10例AIP患者采用声诺维进行双屏多普勒增强造影模式比较，发现AIP较周围正常胰腺实质呈富血供模式，这有别于胰腺癌较周围胰腺乏血供的表现。Kobayashi等采用EUS超声造影Eflow模式下比较11例AIP与11例胰腺癌的声像图，发现80%的AIP病例存在树枝状血管网，而胰腺癌则没有，认为树枝状血管是AIP的特征性表现。

造影EUS利用造影显示精细的谐波模式，可以降低声像的伪影，比如溢出和气泡产生的多普勒。

Imazu等对比了8例AIP和22例胰腺癌谐波超声造影EUS，发现AIP的造影剂摄取和分布呈等增强并均一回声，而胰腺癌呈低增强摄取和混杂回声分布。此外，区分AIP和胰腺癌的最佳最大强度增益值是12.5，在受试者工作特征曲线取得100%的敏感度和特异度。Matsubara等分析了14例AIP、48例胰腺癌和13例肿块型胰腺炎超声造影的时间强度曲线，认为AIP表现为注射造影剂在血管期回声较胰腺癌具有更高回声而实质期呈均一回声，后期衰减较慢。这个模式与胰腺神经内分泌肿瘤也不相同，与肿块性胰腺炎相似。

采用计算机算法自动分析EUS的图像来区分慢性胰腺炎和AIP, 笔者尝试收集了81例AIP和100例慢性胰腺炎的EUS图像，在感兴趣区的组织纹理的115个参数中筛选出14个参数进行鉴别，其正确率89.3%，敏感度84.1%，特异度92.5%，阳性预测值91.6%，阴性预测值88.0%。该人工智能技术取得很好的效果，因此未来有希望整合进入EUS图像系统。

这些新技术目前研究的病例数太少，需要进一步的小样本研究来证实以上结论，从而更好的指导临床诊断。

EUS不仅能获得良好的声像显示胰腺，而且可以引导活组织检查，以明确病理学诊断，这是EUS诊断AIP独有的优势。

根据ICDC的诊断标准，2型AIP没有血清学阳性的特点，因此穿刺活组织检查在2型AIP尤其重要。通常22 G穿刺针获得的标本较小，常仅能用于细胞学诊断，由于缺乏组织学结构而不能用于诊断AIP。多数病理科医师认为仅仅依靠细胞学诊断AIP证据不足，仍需要根据组织学结构进行判断。在诊断AIP的病理学标准里只有1条是通过细胞学评估的，就是IgG4阳性的浆细胞。虽然有报道认为可以通过EUS-FNA的标本诊断AIP，但是目前报道的结果仍不一致。

Imai等对18例AIP利用22 G穿刺针行EUS-FNA，虽然获得的组织条能够进行组织学评估，但是不能达到AIP的组织学诊断标准。..Kanno等对25例AIP进行了单中心回顾性研究，采用22 G穿刺针行胰腺活组织检查，结果显示80%的病例按照ICDC的标准可以进行组织学诊断AIP，因此认为AIP的EUS-FNA是有用的；但随后一项前瞻性多中心更大样本的研究收集了78例疑诊AIP的病例，采用22 G穿刺针进行胰腺活组织检查，45例(57.7%)可以诊断AIP，较之前的研究有效率明显下降，因此认为22 G穿刺针对诊断AIP只具有一定的作用。同年，Morishima等在前瞻性多中心研究中用标准的22 G穿刺针对50例疑诊AIP的病例行EUS-FNA，其中45例最终诊断AIP，只有8例 (16%)对诊断有帮助，因此认为常规22 G穿刺针的EUS-FNA对AIP的诊断不足以指导临床诊断。

对于更粗的常规19 G穿刺针，Iwashita等对44例AIP行胰腺活组织检查，其中19例(43%)取得AIP组织学诊断，由此19 G穿刺针虽然对临床表现不典型的病例有帮助但是诊断能力不尽人意。

尽管可以通过EUS-FNA的阴性结果排除胰腺癌而不是诊断AIP，但是对于EUS-FNA 10%~40%的假阴性率而言，显然不能依靠EUS-FNA排除胰腺癌。

为弥补EUS-FNA取得标本较小的不足，可以取得组织学结构的标本的大口径活检针也在研究中。EUS TCB即安全又能取得足够的组织学标本，无需开腹活组织检查即可指导治疗。19 G EUS TCB活检针具有一个存留标本的槽和覆盖其上的鞘以获取组织条。

Suda等和Yadav等的研究显示EUS TCB取得的标本够大，足以保留组织学结构用于鉴别慢性胰腺炎和胰腺癌。梅奥医院利用EUS TCB评估48例AIP的诊断价值。EUS TCB取得的标本经组织学检查诊断出35例（73%），而血清学IgG4仅诊断出23%的病例。未能诊断的13例中最终诊断为慢性胰腺炎的有8例，未能获得组织条的3例，获得组织条但是不足以诊断的2例。

因此EUS TCB的诊断能力较标准穿刺针更好。尽管TCB的针较为粗硬，但其并发症很轻微，没有病例需要住院或治疗性介入。

EUS TCB因为针体太硬以及在内镜头端处于弯曲状态时穿刺针不能弹射出去而未得到广泛的临床应用，学者们在积极研发其他EUS活检针，包括带凹槽和倒钩的Procore针、叉状的Sharkcore针、三棱尖头的Acqire针，能够安全有效的获得更多的胰腺组织。

Bhattacharya等和Detlefsen等分别报道了2例用叉状的Sharkcore针成功完成AIP的活组织检查。