2019 HRS 致心律失常性心肌病共识的解读

致 心 律 失 常 性 心 肌 病（Arrhythmogenic cardiomyopathy, ACM）涵盖了系统性、遗传性、传染性和炎症性等一系列疾病，包罗但不限于致心律失常性右 / 左心室心肌病、心脏淀粉样变和心脏结节病、Chagas’病及左心室致密化不全等疾病。ACM可与其贰心肌病临床示意重叠，稀奇是伴发心律失常的扩张型心肌病，后者心律失常的发生多与心脏扩大和（或 ）心功能减低有关。在 2019 年第 40 届美国心律学会（HRS）年会上，HRS 公布了《致心律失常性心肌病的评估、风险分层和治理的专家共识 》（以下简称“共识 ”） ，这是首个关于 ACM 评估和治理的共识，该共识汇总了近年来的主要循证医学证据，对临床工作具有主要指导意义。本文将环绕该共识重点内容进行相关解读。

1 致心律失常性心肌病的概念

2011 年，HRS 结合欧洲心律学会（EHRA）首次正式提出 ACM，界说为一种致心律失常性遗传性心肌疾病，常归并的心律失常示意包罗心房颤抖，传导阻滞和 ( 或 ) 室性心律失常，ACM 诊断前需清扫缺血性、高血压或瓣膜性心脏病。共识指出，ACM 病因包罗了系统性（心脏淀粉样变和心脏结节病 ）、遗传性（致心律失常性右 / 左心室心肌病 )、传染性（Chagas’病 ）、炎症性 ( 心肌炎 ) 疾病以及离子通道（Brugada 综合征 ）等疾病。个中，致心律失常右心室心肌病（arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, ARVC）是最常见的 ACM 亚型，其以纤维脂肪组织替代右心室心肌、室性心律失常和心原性猝死（sudden cardiac death, SCD）为首要示意，少部门患者同时或纯真累及左心室，称之为致心律失常左心室心肌病（arrhythmogenic left ventricular cardiomyopathy，ALVC），后者所致左心室功能障碍可显著增加恶性心律失常及猝死风险，预后欠安。

2 致心律失常性心肌病的诊断

早期 ACM 因无临床示意故其诊断具有必然难度，是以诊断 ACM 需要较高的临床疑诊能力及系统周全的辅助搜检。对疑似 ACM 患者的初步评估应包罗详尽的病史扣问、体格搜检及需要的辅助搜检。当患者归并室性心律失常（尤其是右心室起原 ）和（或 ）心原性猝死幸存者，应高度猜忌 ACM 或者性 。2010 年专家组修订了 ARVC 诊断尺度 ，包罗首要尺度和次要尺度，将 ARVC 诊断分为 3 个级别 :（1）明确的 ARVC 诊断包罗：2 个首要尺度，或许 1 个首要尺度加 2 个次要尺度，或许 4 个次要尺度；（2）临界的 ARVC 诊断包罗：1 个首要尺度加 1 个次要尺度，或许 3 个次要尺度；（3）或者的 ARVC 诊断包罗：1 个首要尺度，或许 2 个次要尺度。首要尺度和次要尺度见表 1。

今朝的研究表明，ARVC 首要是一种常染色体显性遗传疾病。桥粒卵白基因突变引起桥粒卵白功能非常，导致心肌细胞间黏附非常、旌旗传导障碍、细胞凋亡及心肌重塑，是 ARVC 发病的基本原因。是以，基因检测在诊断 ARVC 中占有主要地位，在疑似 ARVC 患者中确定致病性或或者致病性ARVC 相关突变基因是一条首要诊断尺度 ，但基因检测未发现今朝已公认的突变基因并不克完全清扫 ARVC 诊断。该共识指出，对于临床或尸检确诊ACM 的患者或死者，建议对 ACM 易感基因进行基因检测 ，而且建议对所有已确定的 ACM 基因进行周全剖析 ( Ⅰ，C）。基因检测究竟介绍由经验雄厚的基因学与心脏病学专家判读（Ⅱ a，C）。遗传咨询师或有经验的临床大夫应获取 ACM 患者周全的三代家眷史（Ⅰ，C） ，而且建议患者的一级亲属从10~12 岁起头、每 1~3 年接管一次临床评估 [ 包罗12 导联心电图、动态心电图和心脏影像学搜检（Ⅰ，B），活动负荷试验（Ⅱ b，C）]。在有明确致病性基因突变的家眷中，不携带这种基因突变且心血管评估正常的无症状家眷成员，可不进行常规筛查，但若家眷成员显现症状则应返回病院进行进一步搜检（Ⅱ b，C） 。

3 心原性猝死与植入式心律转复除颤器治疗

SCD 是 ACM 最严重的临床示意，个中 ARVC患者 SCD 的发生率约 16%，部门以 SCD 为首发症状，是青丁壮及活动员最常见猝死原因之一 。植 入 式 心 律 转 复 除 颤 器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）是预防 ACM 患者发生 SCD 最主要的治疗方式。今朝常见 ARVC 的 SCD 高危身分包罗多桥粒卵白基因突变（DPGM）、跨膜卵白 43（TMEM43）基因突变、高强度活动者、男性、先证者、晕厥史与持续性室性心动过速史。考虑到 ICD治疗的获益和潜在风险，欧美 ARVC 专家提出按照 SCD 危险分层指导 ICD 植入以达到最大获益风险比 。共识指出，ACM 患者是否需要植入 ICD应由患者和大夫配合决议（Ⅰ，C）。对于明确室性心动过速或心室颤抖（VF）所致心脏骤停以及持续性室性心动过速所致血举止力学不不乱的 ACM 患者，建议植入 ICD（Ⅰ，B） 。对于疑似因室性心律失常所致晕厥 ACM 患者以及血举止力学不乱的持续性室性心动过速的 ARVC 患者，植入 ICD是合理的（Ⅱ a，B） 。对于归并 3 项首要危险身分（非持续性室性心动过速、电生理搜检诱发室性心动过速或左心室射血分数≤ 49%），或 2 项主
要危险身分和 2 项次要危险身分 ( 男性、＞ 1 000个室性早搏 /24 h、右心室功能减退、先证者或携带≥ 2 种基因突变 )，或 1 项首要危险身分和 4 项次要危险身分的 ARVC 患者，植入 ICD 是合理的（Ⅱ a，B）。对于归并 2 项首要危险身分，或 1 项首要危险身分和 2 项次要危险身分，或 4 项次要危
险身分的 ARVC 患者，植入 ICD 或者是合理的（Ⅱ b，B） 。对 于 左 心 室 射 血 分 数 ≤ 35%，NYHA 心功能Ⅱ ~ Ⅲ级，且预期寿命＞ 1 年的 ACM 患者，建议植入 ICD（Ⅰ，B），而对于左心室射血分数≤ 35%，NYHA 心功能Ⅰ级，且预期寿命＞ 1 年的ACM 患者，仍建议植入 ICD（Ⅱ a，B）。

4 室性心律失常的治疗

4.1 室性心律失常的药物治疗

ACM 患者药物治疗包罗应用抗心律失常药物及治疗心力弱竭的药物，治疗目的是改善左心室及右心室功能以及预防恶性心律失常事件。对于有右心室功能障碍的症状性 ACM 患者，使用血管重要素转换酶按捺剂（ACEI）或 血管重要素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β 受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和利尿剂是合理的（Ⅱ a，C），同时能够考虑使用硝酸酯类药物降低右心前负荷（Ⅱ b，C）。对于归并心房颤抖、心腔内血栓形成或静脉 / 动脉性血栓栓塞的 ACM 患者，建议进行抗凝治疗（Ⅰ，B） 。对于归并左心室或右心室室壁瘤的患者，进行抗栓治疗或者是合理的（Ⅱ b，C）。对于因窦性心动过速、室上性心动过速或心房颤抖 / 心房扑动伴快心室率所致 ICD 不适当放电的 ACM 患者，建议应用 β 受体阻滞剂掌握心室率（Ⅰ，C）。ACM 患者应用胺碘酮（Ⅱ b，B）或索他洛尔（Ⅱ b，C）掌握室性心律失常或削减 ICD放电，或者是合理的。对于植入 ICD 且左、右心室功能保留的 ACM 患者，氟卡尼结合 β 受体阻滞剂可用于治疗其他治疗方式难以掌握的室性心律失常，或者是合理的（Ⅱ b，C） 。

4.2 室性心律失常的导管消融治疗

对于频频发生的持续性单形性室性心动过速的ACM 患者，若是胺碘酮治疗无效或不克耐受，导管消融治疗是削减室性心动过速发生和 ICD 放电的合理方式，且心内膜 / 心外膜结合导管消融治疗是合理的（Ⅱ a，B） 。对于室性早搏或非持续性室性心动过速负荷较重的症状性 ACM 患者，若是 β受体阻滞剂和（或 ）其他抗心律失常药物治疗无效或不克耐受，心内膜 / 心外膜结合导管消融治疗是合理的（Ⅱ a， C） 。对于频频发生的持续性室性心动过速的 ACM 患者，在药物治疗辅助下可测验进行导管消融（Ⅱ b，C） 。

5 致心律失常右心室心肌病与活动

既往研究表明，活动可加快 ARVC 患者以及ARVC 致病基因携带者的病程进展；活动，尤其是专业活动易引起 ARVC 患者恶性室性心律失常，增加青少年和年青年头 ARVC 患者心脏骤停的风险，是疾病发生、成长的主要的情况身分。对于已经成长为ARVC 的患者削减体育活动是有益的。是以，临床大夫应示知 ARVC 基因检测阳性但表型阴性的青少年和成年人，竞技性或频仍的高强度耐力活动加快ARVC 进展及增加室性心律失常事件风险，应考虑限制列入体育运动（Ⅰ，B），而 ARVC 患者不该列入竞技性或频仍的高强度耐力活动（Ⅲ，B）。

6 关于心脏淀粉样变性及左心室心肌致密化不全治疗方面的一些建议

对于归并二度Ⅱ型房室阻滞、高度房室阻滞或三度房室阻滞的有症状和无症状的心脏淀粉样变性患者，建议植入永远起搏器（Ⅰ，B）。心脏骤停后幸存的心脏淀粉样变性患者，若预期寿命＞ 1 年，建议植入 ICD 预防 SCD（Ⅰ，C）。对于心脏淀粉样变性患者，因地高辛的毒副感化较强，应郑重使用（Ⅱ b，C）。对于症状性房性心律失常的心脏淀粉样变性患者，能够考虑口服索他洛尔、多菲利特或胺碘酮治疗，或可考虑心脏消融治疗（Ⅱ b，C） 。

若是先证者存在致病基因突变，建议左心室心肌致密化不全（left ventricular noncompaction，LVNC）患者的一级亲属进行临床筛查，同时进行遗传咨询和相关致病基因检测（Ⅰ，B） 。对于晕厥明确与室性心动过速相关，或心脏骤停后幸存且预期寿命＞ 1 年的 LVNC 患者，建议植入 ICD 预防 SCD（Ⅰ，B）。对于非持续性室性心动过速与左心室射血分数减低明确相关的 LVNC 患者，植入 ICD 是合理的（Ⅱ a，B） 。归并心房颤抖或外周动脉栓塞史的LVNC 患者介绍进行抗凝治疗（Ⅰ，B），对于归并心室功能减退的 LVNC 患者，抗凝治疗或者是合理的（Ⅱ b，B）。在诊断方面，对于疑似 LVNC的患者，超声心动图或心脏核磁共振成像（MRI）的诊断尺度 [ 测定非致密化心肌与致密化心肌的最大比值（NC/C）] 或者是确诊 LVNC 的合理依据，而对于疑似 LVNC 归并室性心律失常患者，心脏 MRI 或其贰心脏影像学搜检对于确诊和危险分层或者是合理的（Ⅱ b，B）。

7 有待进一步研究的问题

关于 ACM 疾病进展和预后的相关生物学机制研究将成为将来几年的研究热点。共识提出了一些有待进一步研究的问题，包罗：（1）活动诱发 ACM疾病进展的分子机制；（2）ACM 诱发心律失常的生物学机制；（3）非桥粒卵白基因突变所致 ACM；（4）基因检测对 ACM 预后的展望价格；（5）药物治疗进展；（6）心律失常治疗进展；（7）基于动物和人体的基因编纂和再生医学研究。

总之，共识周全回首并总结了 ACM 的界说与诊断尺度、SCD 与 ICD 植入的适应证、室性心律失常的药物与导管消融治疗的适应证、ARVC 活动建议等方面的证据，在 ACM 各个方面提出了规范化的建议，其内容对临床工作有着主要指导意义。