甘露醇、高渗盐水……这些降颅压的方法你真的会用吗？

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颅内压升高的临床体征和症状包罗清醒患者头痛、恶心、吐逆和视乳头水肿，跟着时间的推移，或者会成长为晕厥状况。颅内压快速飙升的晕厥患者可进一步成长为呼吸功能非常和心跳呼吸骤停，造成弗成挽回的后果。

临床上能够经由患者的临床和影像学示意来对颅内压情形提出质疑，颅内测压装配则能够进一步确认颅内压的升高。临床搜检中显现视乳头水肿时，意味着患者的颅内压或者已经跨越20 mmHg。不外，这种搜检究竟或者不会在急性颅内压升高的最初几个小时内显现，而且或者只在后来才会变得显着。

严重和难治的颅内压升高平日透露着首要疾病的严重水平，或者预示着患者更糟糕的预后，稀奇是在创伤性颅脑伤害的患者中。在曩昔的一个世纪以来，人们已经测验了多种方式降低颅内压，包罗甘油、呋塞米、甘露醇、高渗盐水等等。今朝最常用的降颅压药物首要是甘露醇和高渗盐水，其他的医疗干涉办法，包罗插管、镇静、机械通气等方式也有应用。

头颈部位置调整

➤ 感化与长处：仇人颈部的位置进行必然的调整，这种把持轻便的床旁干涉能够为患者带来从适度到显著的结果。患者的床头应举高至30～45度，更高的床头举高角度（大于45度）能够降低脑灌注压力。

➤ 瑕玷与监测：过度伸展或极端的颈部愚昧和扭转，能够壅塞颈静脉使颅内压升高，这是颅内压升高患者治理中经常被轻忽的一点。此外，在插管患者中，气管内管夹或者太紧，引起颈静脉榨取。对此需要增强对护理等相关人员的教育。

甘露醇

➤ 感化与长处：20%～25%甘露醇0.25～1.5 g/kg经静脉给药，因为其把持平安而在急诊部门备受青睐。剂量的选择取决于颅内压升高的严重水平，在紧要情形下能够立刻赐与25g、50g、75g或100g静脉推注剂的绝对剂量。

➤ 瑕玷与监测：作为一种渗透性利尿药，使用时同时需要监测患者的尿量和血压及电解质转变。若是甘露醇温渡过低，可形成雪名堂沉淀，需要加温消融方可输注。

高渗盐水

➤ 感化与长处：可用剂型包罗3%输注、14.6%推注（24mL或48mL）、23.4%推注（15mL或30mL）。与甘露醇比拟，高渗盐水供应高渗状况并增加轮回血容量，在某些患者群体中，高渗盐水能够作为优选，例如具有血管痉挛的蛛网膜下腔出血。

➤ 瑕玷与监测：对于浓度在3%或以上的盐水，该当经由中心静脉输注以预防血栓性静脉炎。接管高渗盐水治疗的患者面临高钠血症和酸中毒的风险，在亚急性或慢性低钠血症患者中应慎用，以避免中央髓鞘消融。监测雷同于甘露醇。

镇静和止痛

➤ 感化与长处：丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼能够供应痛苦掌握和镇静结果，经由削减Valsalva动作和颈静脉压力升高，能够适度降低颅内压。此外，丙泊酚和苯二氮䓬类药物兼具抗癫痫特征。

➤ 瑕玷与监测：过度镇静或者会按捺呼吸驱动力，需要插管和机械通气，同时袒护神经系统搜检的一些究竟。

神经肌肉麻木

➤ 感化与长处：箭毒类药物，如顺阿曲库铵、维库溴铵可防止咳嗽，以避免Valsalva动作引起的颅内压升高。

➤ 瑕玷与监测：需要插管、机械通气，除瞳孔功能外，神经系统搜检回响将损失。

巴比妥类药物

➤ 感化与长处：削减脑部代谢以降低颅内压，同时具有必然的抗癫痫感化。

➤ 瑕玷与监测：需要插管和机械通气，大多数需要进行脑电监测并进行剂量调整。巴比妥类药物可使心输出量削减，或者需要血管加压素进行支撑。历久使用或者导致脂肪组织储蓄，影响神经系统搜检究竟。

低体温

➤ 感化与长处：与巴比妥类药物雷同，32℃～34℃的低体温有助于降低脑代谢。

➤ 瑕玷与监测：低体温可增加传染风险，并可引起药物代谢的转变。

下文将针对最常用的甘露醇和高张盐水的使用注重事项进行具体介绍。

甘露醇

甘露醇是一种与淀粉相似的大分子，首要用作静脉渗透性利尿剂。甘露醇导致血清渗透压的增加，形成血清和颅内隔室之间的渗透梯度，使脑组织水分削减，从而降低颅内压。因为甘露醇是吸引水分子的渗透利尿剂，当甘露醇经由颅内时，可发生脑血容量和脑血流的增加。在临床实践中，因为甘露醇轻易经由外周静脉给药，是以应用十分普遍。

鉴于其渗透利尿感化，临床应用时该当注重血容量削减引起的高钠血症和电解质耗竭问题。对于此类患者，建议使用生理盐水进行容量置换，而且经由实验室指标的监视指导，进行静脉或肠内的电解质调节。实验室监测电解质和血清渗透压（Osm）的频率取决于甘露醇的剂量和使用频率。

甘露醇给药的平安上限是几多呢？大多数中心使用血清钠跨越155 mEq / L或160 mEq / L，或血清渗透压大于320 mOsm / kg作为住手甘露醇治疗的阈值，不外血清渗透压的阈值指标或者是相对的，事实上最大耐受可达340 mOsm / kg。具体的用量凭据患者的情形酌情决意。

在使用甘露醇的过程中，需要注重的要点有：

➤ 电解质耗竭和固有风险，如低钾血症引起的心电图转变；

➤ 血容量削减和随后的低血压，能够使用生理盐水（0.9%）增补来避免；

➤ 与严重充血性心力弱竭或终末期肾病患者相关的风险。

对于严重充血性心力弱竭患者，理论上甘露醇到场轮回血液体积之后会引起瞬时体积过载，但假设患者肾功能正常，此后将会显现作为利尿剂的感化。是以，赐与无尿的终末期肾病患者以甘露醇是有风险的。对于这类患者，甘露醇是相对禁忌的，除非随后能够进行透析。

高渗盐水

高渗盐水包罗各类浓度的氯化钠，如1.5%，3%，10%，14.6%和23.4%。平日情形下，为了预防外周静脉血栓性静脉炎，对于浓度在3%以上的高渗盐水，该当经由中心静脉赐与。

高渗盐水的机理与甘露醇雷同，能够经由在血清和颅内隔室之间发生渗透性梯度以降低颅内压。然而，高渗盐水不是利尿剂，而且能够增加总体的钠和氯化物含量，是以，容量问题不是高渗盐水的首要副感化。在反复使用时，患者或者显现医源性盐和容量超负荷，该当对患者的血清钠进行监测。甘露醇和高渗盐水能够瓜代使用。

临床是该当选择甘露醇照样高渗盐水取决于几个身分。例如对于严重蛛网膜下腔出血和血管痉挛的患者，需要高血压、高血容量和血液稀释（HHH）治疗，或者会受益于高渗盐水，因为高渗盐水能够降低颅内压但不引起血容量削减及低血压。

使用高渗盐水时也需要频仍监测电解质和渗透压。主要的是要注重医源性盐和容量超负荷的迹象，以及高钠血症、高钙血症状况的或者进展，这或者导致相对碳酸氢盐消费，引起非离子间隙代谢性酸中毒。当钠过量时，碳酸氢盐经常被肾脏虚耗。甘露醇治疗的患者的确会显现脱水，而尽管接管高渗盐水治疗的患者并没有真正的缺水，而是氯化钠过量，这种状况能够经由肠内自由水冲刷来矫正。

对于使用甘露醇或高渗盐水治疗的颅内压升高患者中，不建议使用低渗静脉液体，这会使脑水肿恶化，并进一步升高颅内压。若是高钠血症情形跨越了平安阈值，则能够使用肠内水推注甚至肠内水输注。

在严重高钠血症（大于165 mEq / L）的情形下，0.45%生理盐水或0.45%生理盐水与5%葡萄糖输注可作为最后的手段，然而应该尽或者避免静脉输注这些低渗液体，而且在绝大多数情形下，经由肠道输水能够充裕掌握高钠血症。

无最后，论患者使用的是甘露醇照样高渗盐水，对于显现高尿量和高钠血症的患者，应监测尿崩症的成长，这或者是潜在的严重脑伤害并发症。中枢性尿崩症的诊断或者会与使用甘露醇而利尿的患者相搅浑。因为严重脑伤害患者在临床进展为脑灭亡时，常发生中枢性尿崩症与继发性大量利尿，以及严重的高钠血症（血清钠平日跨越165mEq / L至170mEq / L），是以尿崩症的诊断是很主要的。

医脉通编译自：

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