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引 言
心力弱竭是 21 世纪心血管病最大的挑战，具有染病率高、灭亡率高、再住院率高和医疗破费高的特点。尽管近年来心衰治疗范畴取得了较猛进展，但患者灭亡率和再住院率仍居高不下，索求新的治疗药物和治疗策略势在必行。
2020 年 5 月 28 日 ~ 6 月 3 日，第十四届东方心脏病学会议（OCC）在线上召开。会上，北京病院杨杰孚传授，中国医学科学院阜外病院张健传授，南京医科大学第一从属病院黄峻传授，华中科技大学从属协和病院廖玉华传授，复旦大学从属中山病院周京敏传授，南方医科大学南方病院许顶立传授，中国医学科学院阜外病院张宇辉传授等多位专家就当前心衰的治疗近况进行了商议，充裕交流了最新的心衰治疗进展，对将来心衰治理的络续完美布满决心。
我国心衰近况：
「金三角」药物治疗下患者需求仍未知足
曩昔 15 年，我国心衰染病率增加了 44% [1]，且患者预后整体并不睬想，心衰住院时代病死率达 4.1% [1]，急性心衰一年内再住院率高达 69% [2]。凭据心衰发生成长的病理生理特点，今朝心衰患者的药物治疗首要针对肾素-血管重要素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统（SNS）途径， ACEI/ARB/ARNI、β 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（螺内酯）成为今朝指南介绍的「金三角」药物 [3]。那么在「金三角」药物治疗下，心衰患者是否就能够高枕而卧呢？
许顶立传授指出：尽管治疗手段的提高在必然水平上降低了灭亡率和发病率，但患者的预后仍然较差，亟需新的药物治疗来打破这一局势。周京敏传授提到：从近期的 RAAS 和 SNS 治疗范畴的几项大型研究的究竟来看，心衰患者的住院率及心血管灭亡率仍然很高，在今朝优化治疗下仍存在未被知足的治疗需求。
索求新偏向：
以 Vericiguat 为代表的新药物将来可期
在疾病治疗需求仍未知足的近况下，心衰治疗该若何走出逆境？黄峻传授分享了慢性心衰药物治疗的新进展，个中提到与既往存眷慢性心衰不乱期患者的研究分歧，VICTORIA 研究在 HFrEF 加重的患者中证实了其优胜的疗效和平安性。Vericiguat 在停用静脉赐与利尿剂和正性肌力药物后即可使用，意味着患者入院时代即可起头使用，在 VICTORIA 研究中确有 17% 患者在入院时代随机入组。从患者病情特点看，该研究包含了不乱阶段的患者、处于心衰易损期的患者及病情不不乱的患者 [4]，是以在临床实践中除了急性心衰患者外，Vericiguat 都能够平安有效使用，为慢性心衰治疗带来了进展的曙光。
许顶立传授在 Vericiguat 感化机制的讲题中提到，临床前和临床研究已经表明，NO-sGC-cGMP 旌旗通路是慢性心衰治疗的潜在靶点。在生理前提下，该旌旗通路是心肌力学、心脏功能和血管内皮功能的要害调节通路。心衰患者中的 NO-sGC-cGMP 旌旗通路受阻导致心肌功能障碍和心肌重构。
Vericiguat 是一种全新的口服可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂，可自力于内源性 NO 直接刺激 sGC，也能够与内源性 NO 协同感化，在心衰患者 NO 生成相对不足的情形下，双重机制刺激 sGC 发生大量 cGMP，从而实现多靶器官珍爱，起到抗炎、抗纤维化及改善心肌顺应性、抗心肌肥厚、改善左心室重塑、调节血管舒缩、改善血管僵硬度、改善水钠潴留及增加肾血流量的感化 [5-8]（图 1）。
张健传授指出，Vericiguat 作为一个全新机制的药物，临床研究证实降低心衰再住院和心血管灭亡的复合终点，也得益于药物机制的优胜性。黄峻传授也再次提到，曩昔 30 ~ 40 年，心衰范畴的专家学者认为在心衰的发生成长过程中存在着心肌细胞的代谢杂乱，Vericiguat 等能够影响和改善心肌细胞内代谢途径的药物将成为重点对象和研究的靶标，将来有望成为「金三角」之外新的一角。
图 1 Vericiguat 与 NO-sGC-cGMP 旌旗通路
容身循证：
Vericiguat III 期 VICTORIA 研究或只是起头
若是说机制是药物治疗疾病的理论根蒂，那么循证则是验证理论的最佳体式。2020 年 ACC 会议上发布的 VICTORIA 研究究竟证实了 Vericiguat 在心衰治疗中的伟大潜力 [4]。
会议时代，杨杰孚传授介绍了 VICTORIA 研究特点及究竟。VICTORIA 是首个专门针对近期发生心衰恶化事件的 HFrEF 患者 III 期临床研究，纳入欧洲、..、中国和美国等 42 个国度和区域的 616 个中心的共 5050 例 HFrEF 患者，按照 1:1 比例随机分为两组，在指南介绍的心衰尺度药物治疗根蒂上离别赐与 Vericiguat 和抚慰剂治疗，中位随访时间 10.8 个月，首要终点为心血管灭亡和首次心衰住院的复合终点（图 2）。
图 2 VICTORIA 研究设计
研究究竟显露，与抚慰剂组比拟，Vericiguat 组心血管灭亡或首次心衰住院的复合终点（首要终点）风险显著降低 10%（35.5% vs 38.5%，HR = 0.90；p = 0.02）（图 3）。进一步剖析表明首要终点的杀青得益于首次心衰住院风险的降低，两组患者心血管灭亡风险无统计学差别。
针对这一点，杨杰孚传授指出，与既往随访期 2 ~ 3 年的研究分歧，该研究随访期仅 10.8 个月首要终点就达到了阳性究竟，若是耽误随访时间，Vericiguat 组心血管灭亡风险或将显现统计学差别。廖玉华传授稀奇指出，VICTORIA 研究显著降低复合终点年绝对风险 4.2%，即绝对事件削减 4.2/100 患者年，基于这一绝对风险下降，每治疗 24 名患者能削减 1 例首要终点事件（NNT = 24）[4]。在这一更具临床意义的指标上，Vericiguat 取得了比肩另外研究的优异究竟，值得等候。
图 3：VICTORIA 研究首要终点究竟
杨杰孚传授在 VICTORIA 研究解读中稀奇介绍：在平安性方面，Vericiguat 组晕厥和低血压发生率和抚慰剂组比拟没有统计学差别，两组严重不良回响相似，解说这个药物耐受性和平安性对照好，且无需监测肾功能或电解质，每日 1 次，易于滴定，依从性好，利于临床使用。
周京敏传授指出：VICTORIA 研究设计是非常好的，纳入了近期发生心衰恶化、病情相对较重的的慢性心衰患者，更相符临床大夫平时工作中实际碰到的情形，更具参考价格。同时，研究执行和治理也很好，失访的人数少。从究竟来看 Vericiguat 研究剂量的耐受性好，达到方针剂量的患者比例接近 90%。VICTORIA 研究究竟给慢性心衰治疗带来了新的选择，Vericiguat 在将来很有或者成为 HFrEF 尺度治疗之一。
聚焦治疗需求：Vericiguat 为慢性心衰恶化治疗策略带来更多获益
有研究报道，心衰恶化事件发生后，现有「金三角」治疗下 1 年内患者灭亡率仍高达 20%[9]，在慢性心衰患者中，发生过心衰恶化的患者疾病肩负更重，预后更差，需要更多额外存眷。杨杰孚传授指出：急性心衰 80% 是由慢性心衰恶化，只有 20% 是首发。
众所周知，急性心衰灭亡率高，30 天再住院率很高，这个临床试验为急性心衰前后时代用药带来更新的选择。张宇辉传授也有相似概念，认为比来揭橥的 VICTORIA 研究，纳入了更危重的一部门心衰病人，启用的时间点会更早，它的究竟显露，与抚慰剂比拟，对于 NYHA III-IV 占了 40% 以上的更重的心衰病人能够看到早期使用可以降低心血管灭亡和心衰住院风险，是急性心衰患者全程陆续性治疗中的主要部门。
小结
我国心衰患者肩负较重。在「金三角」为根蒂的药物治疗下，心衰患者的需求仍未知足。此次 OCC 2020 大会中我们欣喜地看到心衰治疗范畴取得了浩瀚进展，新型 sGC 直接刺激剂 Vericiguat 的感化机制和 VICTORIA 的研究究竟备受存眷，在专家商议中，Vericiguat 在临床实践中的地位和感化越来越清楚，等候新药物给越来越多的心衰患者带去获益。
谋划编纂：杜义青、庞芬
配图起原：现场会议资料
封面图起原：站酷海洛
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