颈椎X光检查漏诊纵膈肿瘤？3年后患者确诊，怒告医院索赔24万 丨 医眼看法

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案件回首

患者肖某，女性，因“颈肩痛1～2年”于2014年1月至北京某三甲病院门诊（简称“医方”）就诊，当日行X光搜检，诊断为“C5-6轻度增生”，医嘱为“歇息；避免受凉；按期复查”等。此后，患者未再至医方或其他病院复诊。

凭据患者陈述，其于2017年5月至本地县中病院就诊，大夫阅2014年X光片后示知其或者是肿瘤。后患者多次至北京某肿瘤病院门诊就诊，2017年6月，患者因“中止性右肩背部痛苦不适3年余”至肿瘤病院住院治疗，经行胸部CT等相关搜检，入院诊断为“右后纵隔肿物”；完美术前搜检后行“右开胸纵隔肿物切除术”；住院10天后患者出院；出院诊断为“右后纵隔神经鞘瘤”等；出院医嘱为“注重饮食、歇息；持续放疗科就诊；按期复查，不适随诊；休假”等。

患者认为，医方未尽需要的诊断义务，漏诊已经存在的右后纵隔肿物，导致患者未能在早期获得手术治疗，耽搁了最佳治疗时期，组成医疗过错，且加大了患者的精神和身体上的疼痛，造成损害，遂将医方诉至法院，要求补偿各项费用24万余元。

医方辩称，患者到我院门诊就诊情形属实，我院凭据患者就诊时情形赐与对症治疗，并要求患者复查，我院不存在诊疗过错。患者并未按照医嘱到我院复查，其在我院门诊就诊后3年才查出疾病，与我院诊疗行为没有关系性。医方并未耽搁患者病情的诊治，分歧意患者的诉讼恳求。

诉讼过程中，医患双方协商配合确定由北京中衡司法判定所进行上述事项的司法判定，后该判定所向本院出具《司法判定定见书》，判定定见为：医方在对患者的诊疗过程中存在过错，该过错与患者疾病诊治的耽搁有首要因果关系，与患者的颈肩部痛苦及双上肢麻木无因果关系。

就医方相关诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与患者损害后果之间因果关系等，做出如下剖析解说：

1.关于医方对患者诊疗行为的评价：

（1）患者，女，时年35岁，于2014年1月22日因颈肩痛 1～2年来医方就诊，查体：颈运动可，响声，偶有双上肢麻木，V指显着，赐与X线搜检：C5-6轻度增生，赐与患者相关药物治疗，并嘱歇息、避免受凉、药物、按期复查。

（2）判定会上查阅医方影像片(CR 201401220135，2014-1-22)示：右侧纵隔第 2肋至第6肋间可见半弧形肿物影，对此显着非常改变医方未发现及诊断，存在过错。

（3）2017年6月2日，患者主因中止性右肩背部痛苦不适3年余入住肿瘤病院诊治，胸部CT示：右后纵隔肿物6.1*7.5cm，于2017年6月6日行右后纵隔肿物切除术；病理诊断：右后纵隔神经鞘瘤，术后患者恢复精巧。现患者仍感右肩部痛苦。

2.关于医方医疗行为与患者损害后果的因果关系剖析：

患者因颈肩痛 2年到医方就诊，胸部X片显露右侧纵隔肿物，医方未予诊断；3年后经外院诊断“右后纵隔神经鞘瘤”，行手术治疗，预后精巧。

纵隔神经鞘瘤是后纵膈常见的肿瘤，为生长迟缓的良性肿瘤，其发源于四周神经髓鞘，或者发生于各四周神经，但首要长于大神经干。肿瘤生长较慢，除非巨型榨取，大多无神经功能障碍。其治疗首要是施行手术彻底切除。

患者于2014年1月22日，因颈肩痛 2年来医方就诊，赐与X线搜检医方仅诊断C5-6轻度骨质增生，赐与患者相关药物治疗，并嘱按期复查。对影像片右侧纵隔第2肋至第6肋间半弧形肿物医方未予诊断，耽搁了患者手术治疗。

患者就诊后未遵嘱复查；对比2014年1月22日X片与 2017年6月2日胸部CT示的肿物( 6.1*7.5cm)无显着增大；凭据剖解特点（颈肩部神经发自臂丛神经、臂丛神经由第5- 8颈神经前支和第1胸神经前支大部门构成）剖析，患者颈肩部痛苦及双上肢麻木与胸部肿瘤无相关性。

就判定定见中关于医方耽搁患者诊治的具体损害后果等相关问题，法院对判定机构判定人进行了扣问，判定人回答：患者在肿瘤病院切除右后纵隔肿物属于治疗其自身疾病，对比2014年X光片与2017年胸部CT肿物无显着增大，也没有恶化，仍然属于良性肿瘤，所以即使在2014年1月诊出该肿物，其治疗体式与患者此后在肿瘤病院的诊疗体式没有基本区别。

法院认为，凭据本案在案证据能够认定医方在患者2014年门诊就诊时漏掉患者右后纵隔肿物的诊断，患者未遵医嘱进行复诊，配合导致患者右后纵隔肿物病患诊治的耽搁，参照判定定见，医方应对患者右后纵隔肿物诊治的耽搁承担首要责任。关于患者具体诉求，凭据现有证据，患者主张的相关治疗均系治疗其自身疾病（右后纵隔肿物），耽搁诊治并未导致疾病显着恶化，亦未改变该疾病的根基治疗体式或显着增加了该疾病治疗的成本，故患者主张的因治疗该疾病发生的医疗费、住院伙食津贴费、营养费、误工费、护理费、交通费等均系治疗其自身疾病所必然发生的损失，法院难以认定该等费用与医方过错诊疗行为存在直接的因果关系，故患者关于医疗费、住院伙食津贴费、营养费、误工费、护理费、交通费的诉讼恳求缺乏充裕的事实和司法依据，法院不予支撑。考虑到医方漏诊行为在必然水平上导致患者未能实时获得有效的诊治，在长达3年多的时间蒙受“中止性右肩背部痛苦不适”的事实，患者关于精神损害劝慰金的主张具有必然合理性，法院予以采纳，具体金额由法院裁夺。

凭据本案案情，本案判定费由医方按照80%的比例予以分管。最终判决，医方补偿原告患者精神损害劝慰金30000元、判定费14520元。

若何对待影像申报错误/差池？

医学影像学搜检已成为临床决议的主要依据，影像学申报的差池成为造成临床误诊、误治，进而造成患者损害的主要原因之一。

影像申报的错误/差池包罗：

1.诊断错误；

2.描述错误；

3.描述与诊断不相符；

4.描述或诊断用词或语句不得当或不敷晴明，导致临床大夫曲解而引起的临床诊断错误或耽搁治疗；

5.决议中各患者建议或介绍的下一步搜检错误或错误适。

影像学搜检每一幅图像包含大量的信息，嵌入在强度不确定的配景中。对于影像的注释受限于人的能力，从影像资料信息中做出准确的诊断，需要用到视觉探测、模式识别和工作记忆功能。最终认知推理，然后发生最终的申报，受限于个别大夫的常识根蒂、经验和认知误差。

影像诊断的差池率在分歧医疗机构存在差别，一样文献报道在3%~30%，最终导致患者损害的差池比例在10%摆布。个中，急诊申报的差池率高于常规申报，约为8%~10%。

影像学注释受限于人的能力，进一步说每一幅图像包含大量的信息，嵌入在高度不确定的配景中。而这个配景中的几乎每一个视觉特点都或者或弗成能代表潜在的有效阳性或隐性发现。从这种分列的资料信息中做出准确的诊断，需要用到视觉探测、模式识别和工作记忆功能。最终认知推理，然后发生最终的申报，受限于个别大夫的常识根蒂、经验和认知误差。

影像诊断申报错误凭据发生原因分为感知错误、认知错误、决议错误，导致这些错误的身分包罗：

1.设备身分

（1）设备成像机能有限：如脊椎、颅底、颌面等构造复杂异形骨的无移位骨折平片诊断；正位胸片对低于膈肌平面的或位于心后部脊柱旁沟区的病变视察，或者因为成像机能的限度导致错误诊断。但上述情形CT则能够清楚显露。

（2）机械伪影：此类伪影有硬件伪影（设备污染、故障等）、软件伪影（成像手艺限度、使用欠妥等）、胶片伪影等数十种成因，示意更是各不沟通。对于伪影熟悉不到位，可误为病变，或因其干扰导致病变不克显露而漏诊等。

（3）设备测量值导致的误判：如长时间未作校正，CT 值误差或者较大，会误导对病变密度的判断。

（4）读片体式导致误读影像：如屏-片式阅片，室内情况照度和观片灯照度等身分，会影响对病变细微构造的视察与判断；看管器阅片，视察受其差别率和亮度影响。

2.工资身分

1.责任心不强是工资导致影像诊断错误的首要原因，如因过错导致受检者、胶片或申报张冠李戴，侧别标识错误导致图像摆布换位，拍片部位局限较小漏掉主要部位，或技师未按要求去除受检者的饰物、膏药导致申报医师误判等。

2.还有的诊断医师没有养成好的诊断脑筋与习惯，主观先入为主；视察不系统，只看到惹眼的病变，忽略了不显着的病变；不注重连系临床，轻忽临床病史、体征。本期案例中的影像申报漏诊就或者是此原因，临床大夫或者开具的是脊椎的平片，诊断医师着重视察颈椎的病变，而忽略纵膈病变。

3.更多的错误来自于根蒂常识、手艺水平及经验所限，导致的漏诊或误判。好比把正常构造或变异误判为非常；把假象误为病变；对病变的影像示意不熟悉、置若罔闻而导致漏/误诊；对某种征像过于强调，对同病异影、异病同影做出误判等。

影像诊断医师也是人，影像示意存在复杂性、个别差别性，好多情形或者掺杂在一路，导致诊断的难题性。

要求影像诊断100%正确似乎有些强人所难，但在司法实践中，一旦有诊断错误或漏掉细节，而且这些错误导致临床诊疗错误或耽搁，就是诊疗过程中的过错，很有或者导致被索赔。

若何避免影像申报错误/差池的风险？

临床上为了避免申报错误/差池，影像科一样都邑接纳一些风险提防办法：

1.影像搜检的“三查七对”：对姓名、性别、岁数、部位、摆布、影像号、搜检日期等。避免写错名字、发错片子、摆布弄错、部位写错等。

2.周全视察，去粗取精，细心剖析，慎重诊断：慎重看待每一张影像申报，按照读片顺序卖力判读每一部门影像，正确、准确描述所有非常发现，郑重做出诊断的提醒。

3.亲切连系临床，对疑难病例应增补扣问临床病史与体征：影像诊断医师在做出影像学诊断时，不克完全离开临床，所以当对诊断显现疑问时，能够再次扣问临床大夫患者的病情，以匡助准确诊断。

4.强化诊断脑筋，络续提高专业水平：经常列入临床病例商议、会诊，列入网上读片商议，积极列入学术运动，多看杂志，勤思、好学。只有多看、多学才能提高专业水平，降低诊断差池率。

以上是影像诊断大夫风险提防的一些办法，对于临床大夫来说，或者有所分歧：

1.在开具影像学搜检的时候要卖力填写申请单，搜检部位要周全，病史书写要仔细，重点问题要提醒。

2.增强自身读片的能力，为影像学医师堵住破绽。一些病院在急诊时间，不出影像学搜检申报或只出具暂时申报，为了避免影响临床诊治，要求临床大夫需要具有必然的读片能力。并且，有时候影像诊断大夫在书写申报的时候只是描述，纰谬临床诊断进行提醒，经常还要写上请连系临床。面临这种申报，临床大夫必然要细心读片，卖力剖析，不然显现过错，责任上身。

3.尽量选择轻易发现病变的搜检，避免误诊率升高。好比今朝的新冠疫情，像对于胸片搜检、胸部CT搜检能够发现更多的肺部病变，是以若是有前提应该选择正确度更高的搜检。若是本案病例最起头就接管CT搜检，或者早期就能够看到肿瘤病变。

4.合理示知很主要，让患者明确知道影像学搜检并不是绝瞄准确的。好多患者搜检完总会问大夫一句话“片子有事没事”，若是大夫非常一定地说没事，就或者让患者十分宁神地回家了，而很有或者造成病情耽搁，之后患者再发现病变后就变得很生气。是以，在交待病情时，大夫应向患者充裕解说，好比本例案件中，大夫或者只是开具了颈椎X线片，应该示知今朝只是搜检了颈椎，X线片的差别率及组织构造的显露是有限的，或者会漏掉好多示意，建议患者若是症状无好转时进一步进行CT或MRI搜检等。

笔者老刘作为一个急诊内科大夫，经常需要开具各类影像学搜检。开单前会先细心书写电子病历，如许开单时病史、查体信息就直接施展在申请单上了。比及拿到搜检申报单后，一样会和片子对照着看一看，一是能够进修一下，此外还能够再次评估一下病变的严重性。

对于一些稀奇靠谱的诊断大夫，拿到诊断申报是心理扎实的，一样都邑描述病变、部位，给出临床诊断的揣摩，还或者给出进一步搜检的建议。有些大夫供应的信息较少，有些就是描述一下，并不会给出临床提醒，好比胸部CT描述肺部的片状高密度影，是会猜忌炎症？结核？肿瘤？不给提醒，临床大夫只能再次判断一下。

若是没有诊断大夫给出急诊申报，在自行读片后，会叮嘱患方实时去拿正式申报，一切结论以正式申报为准，而且会叮嘱影像学搜检并不克完全明确诊断，需要连系其他搜检，或需要临床视察、复查，甚至试验性治疗过程中视察。

对于影像学搜检，读片过程中或者显现的误读或漏读，大夫心中老是会存在惊恐的，十分进展本身值班时都有影像科的顶尖高手陪同，不明确的时候还能够奔曩昔和他商酌一下，才能扎实。

老刘曾下载了好多关于影像学的图书，然则老是没能扎实下来细心进修一下，从今天起头吧！究竟本身成为高手，才能降低风险，防止过错。

本期案例来自于北京法院审判信息网

http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100940635202&n=5

出色回首