因查体被判担责！叩诊引发疼痛，高年资医生被索赔10余万 | 医眼看法

起原：医脉通

作者：刘严 清华大学玉泉病院

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好多大夫的同伙会埋怨：在扣问大夫医疗定见的时候老是获得含糊其词的谜底，更多的时候给出的定见是去病院看什么科室，或许做哪些搜检。前些天看了《农民与蛇？免费解答“同伙”微信问诊，儿科大夫倒赔2万！》一文，心里一寒，对于曾经给出的“专业”定见有些后怕。今后，你还敢随便给医学定见吗？

好多患者会埋怨，说十分困难挂了三甲病院的号，问诊三分钟，大夫都不会看患者一眼就起头开搜检单子，更别说卖力查体了。看了下面的案例，你今后还敢随便给患者查体吗？

患者女性，74岁，于2016年11月因“提重物后腰部不适”前去北京市某三甲病院就诊， X线片究竟示：腰椎退行性骨关节病；L2椎体变扁，压缩骨折不除外，需要时进一步搜检；L3/4椎间盘病变，并相邻椎体终板炎或者。大夫接诊过程中赐与查体（腰部叩诊），后诊断为腰椎骨折。患者于当日前去医方骨科另一门诊就诊，并查腰椎CT，CT究竟示：腰椎骨关节病；L3/4～L5/S1椎间盘膨出，L3/4椎管继发狭小；L3/4相对终板炎，L3/4椎间盘变性；L2椎体楔形变。

于2016年12月4日至首都医科大学宣武病院治疗，核磁提醒：腰椎退行性改变；腰2椎体永存骨骺或者；腰2-4椎体终板炎或者；腰3-4椎间盘凸起；腰1-2、腰2-3椎间盘膨出。患者于2016年12月转至外院持续治疗，CR片显露：腰椎退行性改变；腰4椎体轻度前滑脱；腰2椎体略变扁；骨盆退行性变。

之后半年，患者转诊多家三甲病院，诊断：严重骨质疏松伴骨痛；腰椎退行性病变；腰痛；L3-4椎间盘磨损凸起；L2骨折；腰椎曲度不良；L4轻度前移；L3-4椎管狭小。

患者描述了第一次就诊过程：

患者认为，急诊大夫在诊疗过程中违规，并且不书写病历。患者当日上午又到专家门诊，请出诊专家看片，经CT搜检，进一步确认患者并无骨折。医方大夫谎称患者骨折，让做手术，存在欺诈行为。被击打后，患者感受腰椎被钉子钉了一块木头板，发僵、发板、发死、发硬、骶骨痛苦。之后，就诊多家三甲病院，知名专家认为因腰椎严重伤害导致骶骨凸起，此病对照麻烦，建议绝对卧床，慢慢恢复。患者卧床十个月，稀奇是骶骨问题，不克久坐平卧，很是疼痛，右髂骨击打伤后，髂骨增高，发生肿物，至今欠好。医方在诊疗过程中，未赐与适当的治疗办法，导致原告椎体轻度前滑脱、椎体轻度楔形变、滑膜炎等症状，身体和精神上都受到损害。遂向人民法院提告状讼，要求医方补偿医疗费16 166.75元，护理费15 120元，交通费1500元，营养费6000元、精神损害劝慰金50 000元、判定费17 000元。

医方辩称，患者X片究竟提醒腰椎压缩骨折不除外，令患者俯卧位进行腰椎查体。我院医师轻叩腰椎，患者诉L2椎体叩痛阳性，鉴于症状、体征及X片提醒腰部伤害，且患者高龄，骨质疏松，遂拟诊断“腰椎骨折”。随后，医师建议患者行MRI搜检，以判断L2是否为新发压缩骨折，同时示知患者若是是新发骨折，建议行腰椎手术治疗：如为陈旧性骨折伴有的软组织伤害，则须卧床歇息、口服药物及外用膏药等对症治疗。患者拒绝上述建议，于当日向骨科另一门诊就诊，并在该医师处查腰椎CT，因腰椎CT未提醒新发腰椎压缩骨折，我院医师诊断为腰痛、脊柱骨关节病，予以口服药物治疗。此后患者未再来我院骨科复诊。我院对于患者的诊治过程相符诊疗规范。患者门诊就诊，医师扣问其症状后予以查体、X光片及CT搜检相符诊疗规范，无过错。本案经治医师为执业二十余载的高年资副主任医师，历久从事骨科临床工作，擅长脊柱疾病的诊断及治疗并负责骨科的教授工作。该医师对患者进行腰椎查体，把持手法准确，叩击部位正确，叩击力度适当，不会对患者造成腰椎骨折、椎体滑脱、椎体楔形变、滑膜炎或其他任何伤害：在整个查体过程中没有扭转患者骶髂关节及骶骨，不会造成患者骶骨伤害。是以，医方的诊疗行为相符医疗诊疗规范，无依据表明患者在查体后显现新发骨折或其他伤害，更不克认定后果与医方诊疗行为有关。

图源：摄图网

案件审理过程中，法院先后托付两家司法判定中心进行判定，都因送检病历材料不全，被认为无法客观做出判定，而未予受理。

之后，法院托付第三家判定机构进行判定，该该判定机构通知本院要求增补原告门诊病历，病历补交质证后， 作出判定定见，其剖析解说认为：

1.关于病历书写的剖析

审阅病历材料，患者2016年11月15日到医方就诊，仅见影像片及申报单，未见门诊病历，不知是未书写门诊病历照样未供应，尚需法官进一步核实，如未书写门诊病历，医方存在过错。

2.关于医方诊疗过程的剖析

• 因未见病历，无法判断医方是否进行过扣问病情、查体以及若何查体，此部门内容尚需法官进一步核实，如未进行上述把持或许把持欠妥，则存在过错。

• 2016年11月15日影像搜检腰椎退行性骨关节病、椎间盘膨出、椎管狭小、L2椎体楔形变、终板炎，未见病历，申报中未见措置建议，处方中仅有药物治疗，患者就诊解说有响应的症状，对于椎间盘凸起的病人，有椎管狭小，同时有响应的症状，除药物治疗外，按规范应建议卧硬板床歇息，辅以理疗和按摩，视为医方对患者腰椎病变措置不足。

• 2016年11月18日再次就诊，医方仍仅赐与了药物治疗，未赐与卧硬板床歇息、理疗和按摩等建议，再次耽搁治疗。

• 从患方的陈述中患方主张的内容如用拳头击打、带动收住院等，因为贫乏门诊病历的记载，本所无法进行判断，该部门事实内容尚需法官进一步确定。

3.诊疗过程中存在的医疗过错行为

• 贫乏医方门诊病历，尚需法官进一步核实，如未书写门诊病历，医方存在过错。

• 尚需法官进一步核实，如未进行扣问病情、查体或许把持欠妥，则存在过错。

• 2016年11月15日医方对患者腰椎病变措置不足。

• 2016年11月18日患者再次就诊，医方仍仅赐与药物治疗，未赐与按摩、理疗等建议，再次耽搁。

4.关于医方过错与损害后果之间的因果关系

医方过错行为中的第(1)项与患者的损害后果之间不存在因果关系。因为贫乏门诊病历，对判定造成了必然的影响，尚需法院进一步核实并剖断其响应的责任，如经核实后的确未书写门诊病历或许一些事实内容存在，尤其是医方用拳头击打的事实存在，那么医方上述医疗过错行为的第(2)项、第(3)项、第(4)项与患者的损害后果之间存在必然的因果关系，鉴于患方所主张的L3-4椎间盘凸起、椎体骨骺永存或者等多为自身生长的病理、生理转变，不克因为医方影像搜检未申报而证实医方医疗行为所致。但在患者高龄、根蒂病变较多的情形下，如医方搜检是把持欠妥，不清扫会加重患者病情，建议医方占稍微原因。最终的责任水平尚需法官连系本案其他证据材料进一步确定。需解说的是，该因果关系是基于事实存在的情形下方可认定。

最终，法院认为现无明确证据证实医方在对原告诊疗过程中存在违反诊疗常规的过错，司法判定剖析定见认定医方过错是竖立在“拳头击打”的根蒂上做出的，其判定剖析前提并不客观。同时，法院也注重到患者在外院特需门诊的诊疗记录，“患者自述：2016年11月15日腰部外伤史，腰骶部痛苦，局部凸起，不克平卧、久坐……”解说，原告加重痛苦的症状历久未获得缓解，是以考虑患者高龄、根蒂病变较多的情形下，如大夫把持不郑重，不清扫会加重患者病情症状。换言之，“叩诊”并非诊断压缩性骨折的“金尺度”，高年资医师在面临根蒂病情较严重的患者，是否应考虑采用更平安的搜检方案以削减患者的痛苦。对此，本院认为医方诊疗行为存在不足，对于患者新增的不适感该当承担稍微责任，责任比例为10%。最终判决，医方补偿医疗费400元、营养费300元、护理费900元、交通费150元、精神损害劝慰金2000元、判定费1700元。

查体带来的风险不容小觑！！！

大夫在诊查过程中，是否会造成患者二次危险呢？谜底是一定的，当然会。院前急救人员往往会稀奇注重，当碰到车祸或许不测危险的患者，在诊查患者的时候都邑注重分辨有无脊髓伤害。即使是肢体骨折，也或者因为在诊查过程中的把持“过度”而加重神经、血管伤害。因为疾病局限涉及到神经、血管伤害，神经外科和骨科常是此类风险的重灾区，在进行查体时往往会注重避免医源性损害。其他经常涉及的科室还包罗妇产科，如妇科查体导致童贞膜碎裂，孕检内诊导致堕胎等。

内科查体是不是就是平安的呢？也不是绝对无风险的。既往有肾结石病史的患者说本身结石再发，或者是腰椎病，肾区叩击或者加重痛苦而被猜忌损害神经。神经查体时患者站立不稳摔倒，不测受伤，大夫没有珍爱好要补偿。腹部查体诱发严重痛苦后发现阑尾穿孔或上消化道穿孔，说是大夫给按穿孔的。让心脏病患者平卧查体，突发心跳骤停，眷属认为灭亡是医方错误选择体位而导致的。

若是查体的确直接造成了损害，就成为了“医源性损害”。一旦“医源性损害”被认定，那么就相当于明确了医疗行为与损害后果之间有着亲切的因果关系，因果关系的竖立就意味着离补偿很接近了。

与手术和把持中导致的“医源性损害”分歧，查体导致的损害往往被认为是能够避免的。对于患者来说，他们会认为能够采用仪器设备搜检来明确病情，而不见得需要进行“体格搜检”。而手术或把持中或者会造成血管、神经、脏器或组织损害，但有些损害显然是弗成避免的，是以在判断手术或把持与损害后果的因果关系的时候，还会考虑到这些损害是否是无法完全避免的。

本案中，大夫应不该该查体？似乎查体没有错误，每一个患者都应该接管查体。查体是否给患者造成了损害？似乎没有搜检提醒在查体后有新发的骨折或损害。有没有初诊病历对案件影响大不大？对于病历中或者争议的部门，大夫是否叩击了患者的腰部继而激发痛苦，医方和患方的说法是一致的——叩击激发了痛苦。所以，最终病历照样没有供应，也没有影响最终的事实认定与判决。固然没有证据证实大夫的查体的确导致了患者伤害，但同样也没有确凿的证据证实大夫的查体完全没有损害到患者。于是，基于不清扫会导致伤害的这种理念，最终医方照样“稍微”地承担了一些责任。

“甩掉”查体行不成？

上面说了那么多体格搜检或者存在的风险，小伙伴们或者会意里有些不适感受。用辅助搜检替代查体行不成？不查体行不成？当然不成。

体格搜检是大夫的根基功，对于视察病情有着很主要的意义！举个急诊内科稀奇常见的例子，急性阑尾炎早期体征不显着，辅助搜检也不见得能正确发现，动态视察体征或者会现阑尾炎的典型体征，从而早期诊断。住院时代的频频查体能够判断患者病情转变，如心衰患者肺部湿啰音的情形、下肢水肿情形。术后准时查体能够早期发现术后并发症，早期诊断，早期治疗，避免损害加重，如腰椎术后发现下肢肌力下降。

在病程记录书写要求中就明确提到要记录体征的转变，好多医疗诉讼案件中都邑从平常病程记录中对于症状、体征的记录，来评价大夫是否尽到了高度郑重的注重义务——视察病情是否充沛细心。

所以说，查体不该被甩掉，然则在查体时应注重体式、方式、力度巨细，而且应提前评估查体风险，注重珍爱患者，避免显现不测或导致医源性损害。

最后，还想提一提若何与患者沟通。在此案件中，患者针对的首要是初诊大夫。在患者口中的大夫是有欺诈行为，为了让患者住院、手术而谎称患者骨折，而在患者不肯意住院接管手术时，为了让患者认为应该住院而叩击加重痛苦。这些没有让患者“顺心”的勾当，显然是激怒了患者，稀奇是在之后的就诊履历中，患者很长时间都未能康复。是以，在沟经由程中若何让患者信任是种花样，而对于示意出不信任大夫的患者该若何处理，值得考虑。

患者在之后的就诊过程中，似乎没有病院给出手术的建议，都是建议保守治疗，长达10个月。是否可以经由手术改善患者的生活治疗，减轻疼痛，今朝已不得而知。但面临如许的患者，不缺病人的各家三甲病院或者不会将其视为应该积极手术的对象，原因可想而知。

医疗无小事，步步都惊心。在临床上主抓买卖水平的同时，大夫们也应该进修一些“防身术”，避免这种烂诉缠身。

本期案例来自于北京法院审批信息网

http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100940221096&n=1

出色回首