阿司匹林走下“神坛”？两大权威杂志发文“没益处”！要不要吃？让专家说说(3)

（一）首先看ARRIVE研究

入选的研究对象都是中危病人，也就是预期10年ASCVD事件风险5-10%的患者，这类患者本来也没有推荐使用阿司匹林，所以研究结果只是进一步证实了既往的推荐是正确的，也就是高危患者使用阿司匹林进行一级预防，中危不患者不使用。

值得注意的是，ARRIVE研究中所谓中危患者实际事件发生率明显低于预期，实际上就是低危患者，也就是说，不吃阿司匹林也没有几个出事的，阿司匹林当然也就显不出啥作用来了。

临床试验是在良好组织、管理和控制下进行的，包括生活方式改善和使用他汀，现实中患者不太可能依从性这么好，吸烟和胡吃乱喝更为常见，心血管事件的风险实际上要高于本临床研究，也就是说，部分不太注意的中危患者也可能从阿司匹林获益。

（二）再看ASCEND研究

ASCEND研究纳入的都是糖尿病患者，但多数为中危患者，高危患者只占20%，平均随访时间7.4年，结果显示：阿司匹林组第一次发生的严重ASCVD事件显著低于安慰剂组（8.5%对9.6%），但同时主要出血风险也明显增加（4.1%对3.2%），表面看获益和风险大致抵消，阿司匹林似乎白吃了。

中危患者阿司匹林本来获益就不明显，出现阴性或者阿司匹林无效的结果是可以接受的，但本研究阿司匹林确实是获益的，是减少严重事件发生的，实际上可以间接推测，部分中危患者可能有效，尤其糖尿病患者。

再分析一下出血问题，ASCEND研究中大部分为胃肠道出血，约占41%，但胃肠道出血是可以预防的，高出血风险可以使用质子泵抑制剂（PPI）预防。本研究未强调出血评估和PPI的使用，现实中医生在使用阿司匹林之前都会评价出血风险，都会提前采取预防出血的措施，实际出血发生率应该低于ASCEND研究。况且，ASCEND研究中阿司匹林不增加致死性出血和出血性卒中风险，这与既往研究结果是一致的，也就是说，同为事件，缺血性事件危害更大。

ARRIVE和ASCEND两项临床试验，实际上进一步明确了阿司匹林在心血管事件高危人群中一级预防的作用；中、低危患者阿司匹林的获益有限，甚至被潜在的出血风险抵消。

临床实际工作中，除了进行10年心血管事件危险分层，并基于危险分层进行一级预防以外，还应强调各种危险因素的综合管控，如果控制不好，即便中等危险也可以考虑使用阿司匹林进行一级预防。

对于出血风险也应常规评估，并采取相应预防出血的措施，以保证阿司匹林使用的安全性，确保阿司匹林在一级预防中的获益大于风险。

综上，阿司匹林仍是动脉粥样硬化性心血管疾病二级预防和高危病人一级预防的基础用药。阿司匹林没有过时，阿司匹林的“神话”将继续延续下去。