哮喘患者，嗜酸性粒细胞增多，原因不一般！

2020-08-13 02:45:19

[原创文章：www.ii77.com]

患者男，65岁，因进行性劳力性呼吸难题加重入院。 [原文来自：www.ii77.com]

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患者患有哮喘，使用沙丁胺醇吸入器治疗轻度间歇性哮喘症状。但上周其呼吸难题症状对支气管扩张剂治疗无回响。

症状：冷汗、颤抖，无发烧。无显着咳嗽、咳痰，入院治疗前，患者躯干和腿部显现斑丘疹。

体格搜检：BMI 30，除血氧饱和度 87%，其余生命体征均在正常局限内。心脏搜检正常，双侧湿啰音。患者腿部和躯干下部，显现非瘙痒性斑丘疹、红斑样皮疹，巨细为2-4mm。四肢未见发绀和杵状指。

病史：本次就诊前2个月，接管了右侧全膝置换术（TKA）。并发MRSA伤口传染和右下肢蜂窝肢炎。曩昔两周患者一向接管达托霉素静脉给药治疗。此次就诊时，伤口愈合精巧，仅在腿外侧有一个小伤口。

影像学示意：

图1 入院时，患者胸片

图2入院时，患者CT

实验室搜检：白细胞计数6 K/uL，血红卵白9.3 g/dL，血小板计数295 K/uL。白细胞分类计数包罗中性粒细胞66%，淋巴细胞17%，单核细胞6%，嗜酸性粒细胞10%。嗜酸性粒细胞绝对计数为600。血生化搜检在正常局限内。

问题一：下列哪些疾病常伴有外周血嗜酸性粒细胞增多和肺浸润？

A. 慢性嗜酸性粒细胞性肺炎

B. 急性嗜酸性粒细胞性肺炎

C. 播散性类圆线虫传染

D. Churg-Strauss 综合征

E. 以上都是

肺嗜酸性粒细胞增多包罗多种疾病，平日与肺中嗜酸性粒细胞数量增加相关。正常肺中，嗜酸性粒细胞常为少量（约2%）。肺嗜酸性粒细胞增多的特征是嗜酸性粒细胞比例增高好多，＞25% 为尺度临界值。

急性嗜酸性粒细胞性肺炎（AEP）常示意为咳嗽和呼吸难题急性发生，持续时间常不到一周。也或者显现肋膜炎性胸痛和肌痛。患者常发烧，听诊湿啰音显着。平均发病岁数29岁，40%的患者有抽烟史。低氧血症遍及存在，常成长为呼吸衰竭，必需机械通气。对类固醇治疗有回响，赐与患者中等剂量的糖皮质激素后敏捷改善。或者是特发性，也或者与药物、毒素和偶然真菌传染有关。

慢性嗜酸性粒细胞性肺炎（CEP）是一种以肺内嗜酸性粒细胞显着浸润为特征的疾病。患者平日示意出更多的亚急性症状，包罗咳嗽、发烧、体重减轻、喘息和冷汗。常见于中年女性和不抽烟者。对哮喘的诊断平日先于该诊断。影像学究竟包罗外周浸润。CEP对类固醇治疗有回响。

类圆线虫病是由粪类圆线虫蠕虫传染引起的。肺部症状包罗咳嗽和呼吸难题，在皮质类固醇治疗后使症状加剧。常见外周嗜酸性粒细胞增多。附着在幼虫上面的革兰氏阴性菌或者引起患者频频传染肺炎。

Churg-Strauss综合征是一种坏死性、肉芽肿性血管炎，一样示意为哮喘、鼻窦疾病和严重的外周血嗜酸性粒细胞增多。嗜酸性粒细胞绝对计数一样在 1500 以上。放射学示意各不沟通，但平日包罗游走性和短暂的片状浸润。

该病例患者胸片显露多灶性肺泡浸润，首要发生在右肺上叶、左肺上叶和左肺下叶。胸部 CT 显露双肺片状磨玻璃影和实变浸润。

准确谜底：E

问题二：接下来应进行什么诊断？

A. 支气管镜搜检进行支气管肺泡灌洗（BAL）
B. 经支气管镜活检
C. 真菌补体连系和免疫扩散
D. 外科肺活检
E. 胸腔穿刺术

在今朝未接管类固醇治疗的患者中，嗜酸性粒细胞性肺炎遍及示意为 BAL 嗜酸性粒细胞增多。BAL 液中嗜酸性粒细胞增多的局限能够从20%至50%；然则，遍及接管的最小临界值是＞25%。

真菌免疫扩散和补体连系不会用于诊断，因为病因不太或者是真菌病原体。若是临床示意或放射学究竟与过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）或与处所性真菌传染一致，这些检测是合理的。

若是支气管肺泡灌洗究竟未显露，应考虑经支气管或外科肺活检。急性嗜酸性粒细胞性肺炎的病理示意平日包罗漫溢性肺泡伤害、间质和肺泡嗜酸性粒细胞浸润、淋巴细胞浸润。然则，这两种方式都不是首选方式，因为对于未接管皮质类固醇治疗的患者，BAL遍及可提醒该疾病的诊断。

急性嗜酸性粒细胞性肺炎常见双侧少量胸腔积液。积液平日为渗出性，或者表明是嗜酸性粒细胞，但究竟无特异性。因影像学搜检无胸腔积液，胸腔穿刺术没有匡助。

对该患者进行支气管镜BAL搜检。嗜酸性粒细胞占27%。BAL液初始革兰氏染色为阴性，细菌、真菌和抗酸培育为阴性。

准确谜底：A

问题三：以下哪项与特发性AEP诊断纷歧致？

A. 非常呼吸音

B. 外周嗜酸性粒细胞增多

C. 显现皮疹

D. 急性发生

E. B和C

固然外周嗜酸性粒细胞增多常见于CEP，但在特发性AEP患者中很少发现。此类患者皮疹也不常见。众所周知，肺嗜酸性粒细胞增多是很多药物的并发症。药物相关的肺嗜酸性粒细胞增多疾病严重水平较为普遍，从无症状到呼吸衰竭。外周血嗜酸性粒细胞增多、皮疹平日与药物嗜酸性粒细胞性肺炎有关，但不是疾病的特异性示意。皮肤病变活检经常显露血管四周淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润。

准确谜底：E

问题四：或者由哪种药物引起的？

A. 沙丁胺醇

B. 达托霉素

C. 氢氯噻嗪

D. 赖诺普利

E. 氟西汀

几类药物与肺嗜酸性粒细胞增多有关。个中包罗抗菌药（达托霉素、米诺环素）、抗癫痫药和 NSAID。真菌传染也可激发AEP，即球孢子菌病。

今朝尚不清楚沙丁胺醇、氢氯噻嗪和赖诺普利是否与AEP相关。

准确谜底：B

问题五：这种情形下，首选治疗方式是什么？

A. 住手使用致病药物

B. 皮质类固醇治疗

C. 无需进一步治疗

D. 肺康复

治疗药物相关嗜酸性粒细胞性肺炎，首先是去除可疑致病身分。在去除致病药物后，若是患者病情未能改善，需要使用皮质类固醇治疗。

因为疾病不是细菌传染引起，不克使用广谱抗生素治疗。肺康复是一种历久的治疗方式，在急脾气况下对急性嗜酸性粒细胞性肺炎无益。

准确谜底：A

原文链接：

https://www.thoracic.org/professionals/clinical-resources/clinical-cases/08-13.php

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