2020 CSCO 结直肠癌诊疗指南解读：标准化道路再进一步

2020-08-14 02:44:28

[本文来自：www.ii77.com]

2020年CSCO结直肠癌指南推出备受瞩目，此次结直肠癌诊疗指南包罗五个方面的首要内容：指南总则、MDT原则、筛查和遗传学，影像学诊断与病理学诊断，非转移性结肠癌的治疗原则，转移性结肠癌的治疗原则，直肠癌的治疗原则。对于诊疗指征加倍明确，治疗建议加倍中肯。

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潘永传授

北京答复病院肿瘤内科副主任医师

中国抗癌协会会员

中国抗癌协会肿瘤与微生物专委会会员

北京乳腺病防治协会委员

对于消化道肿瘤、肺癌、乳腺癌有雄厚经验，尤其是需多学科协作的复杂、特别病例有独到看法；对恶性肿瘤的综合治疗，病人的全程治理，抗肿瘤药物的个别化选择，药物副感化的把控及肿瘤患者的支撑治疗有雄厚经验。

对于患者和医务工作者而言，我们首先要认识，指南推出最主要的目的是什么呢？

尺度化——诊断、治疗的尺度化规范指引

肿瘤分歧于其他疾病，首次诊治非常主要，初诊初治阶段错一步则后续治疗步步被动，诊断阶段少做一个搜检或者造成误诊，让手术功亏一溃，治疗顺序的不严谨不科学，会让整体治疗疗效显著降低。那么新指南下，我们若何能包管患者的诊治尺度化呢？我们按照患者诊治的一个流程来简要解说。

该阐释分两风雅面进行介绍：诊断和治疗。

该指南中，肠癌的诊断仍然分为定性和分期两大部门。

当患者显现腹痛、大便颜色变黑、贫血等症状时，首诊科室往往是消化内科或普外科，在这些首诊科室，指南建议必弗成少的搜检依旧是肠镜，这个搜检究竟是病变定性诊断的金尺度，同时也是肿瘤大夫制订后续治疗的主要依据。肠镜下若发现息肉，新指南建议对于无蒂或猜忌癌变的部门首先明确病理性质，之后再决意是否行镜下切除，这点是分歧于以往的。

第二个主要的转变是搜检方面，指南建议结直肠癌患者术前常规搜检需行胸腹盆增加CT以进行周全分期，避免漏掉肺、腹膜、盆腔等轻易显现转移灶的部位，而对于骨扫描、头颅增加MRI、PET-CT指南并不常规介绍，这点需要引起正视，同时本次指南更新还明确了，临床上胸片、腹部超声并不克替代CT搜检，再次提醒医学同仁，同时也提醒患者引起注重。

在完整搜检的根蒂上便可为患者制订治疗方案，一样建议肿瘤内科/肿瘤胃肠外科同时介入商议，若是有前提，介绍去有多学科会诊（MDT）中心的肿瘤病院进行多学科综合会诊，确保诊疗方案客观周全。

指南建议，治疗方面首先考虑可切除与弗成切除（此处切除是指根治性切除），肿瘤无残留的状况下，手术类型可分为内镜下治疗（微创）和根治性手术两类。

手术采用哪种术式依据肿瘤的分期制订。众所周知，肿瘤一样按照TNM分期来划分，在肠癌中，T是指原发肿瘤浸润深度，N代表区域淋趋承转移情形，M代表原发灶外远处转移情形，当分期为T1N0（肿瘤局限黏膜基层，且没有区域淋趋承转移）时，一样考虑内镜下切除治疗，但前提是必然要经由超声内镜确认病灶深度，这一点非常主要。因为胃镜下的切除，是微创手术，对于患者来说创伤更小，恢复更快，这种情形术后也不需要进一步的治疗。

当肿瘤持续浸润，分期达到T2-T4a（浸润从肌层到浆膜层），这种情形就首选开腹/腹腔镜下肠癌根治术，手术体式一样是全结肠系膜切除+区域淋趋承清扫。手术后的辅助化疗一样在术后3周密2月内，凭据术后的切除组织病理究竟从新进行肿瘤分期，pT3N0伴有高危身分时须考虑术后辅助化疗。既往介绍六个月的奥沙利铂结合氟尿嘧啶方案，新指南基于IDEA研究究竟，将部门患者的化疗时间减半。对于低危III期（T1-3N1）和高危II期（除外T4）患者，可应用XELOX三个月方案替代尺度六个月化疗方案，从患者角度这是非常利好的新闻，即能够在不影响整体疗效的前提下，削减化疗周期，从而极大减轻患者的化疗副感化，尤其是神经毒性对于生活的影响。对于公家关心的靶向药物的选择，新指南也明确不介绍伊立替康、替吉奥等所有靶向药物作为辅助治疗的选择。

病灶成长到终末期（此时患者影像申报经常示意为“有四周脏器的浸润或多处淋趋承转移”），甚至初诊就有肝、肺转移的病人，建议必然要行MDT多学科专家会诊，多学科的商议能够明确患者转移灶是否可切除，是否可同步切除等复杂问题，保障手术平安的前提下最大化手术结果。此外，对于终末期患者建议先测验新辅助化疗（直肠癌则考虑放化疗），使病灶降期后再考虑手术治疗。

为什么不直接办术？

好多患者确诊癌症后第一时间都急于做手术，认为做了手术就万事大吉了，其实纷歧定，若是手术不是根治性的，那不会为患者带来生存获益，反而会延迟治疗时机。相反，前期经由放化疗新辅助治疗，不光能为患者降低病灶分期，缩小手术局限还能够削减患者术后并发症，提高患者整体治愈率，耽误生存期，综合评定是对患者最优选择。

此次2020年指南更新，对于初诊IV期的病人仍然强调摆布半结肠的概念，同时又增加了新的治疗选择，姑息治疗组二线/三线方案：对于RAS野生/BRAF V600E突变的患者增加达拉菲尼+曲美替尼+西妥昔单抗的介绍，增加曲氟尿苷替匹嘧啶TAS-102的三线介绍，增加抗HER2治疗（HER2扩增）的三线方案。在最新的卫健委制订的中国结直肠癌诊疗规范中，有错配修复基因缺陷或MSI-H（病理申报中四项错配修复卵白[MLH1、PMS2、MSH2、MSH6]表达有阴性，则提醒有错配修复基因的缺陷）的患者能够考虑免疫治疗。首要基于KEYNOTE-177试验，帕博利珠单抗比尺度化疗不光耽误了一倍的PFS，更主要的是，经24个月免疫治疗后，仍有48%患者停留在无进展期，研究究竟非常鼓舞人心。

综上所述，结直肠癌整体治疗趋势是在尺度化的根蒂上诊疗精美化，跟着新研究的络续开展，新研究功效的络续涌现，将为将来指南更新供应更多依据和参考。而新指南的指引，必然会让医务人员和患者，在结直肠肿瘤的诊治的路上加倍规范。等候结直肠肿瘤患者可以在早期实时发现；中晚期患者经由新辅助治疗将晚期病灶转化为可手术类型；等候在临床上，能够将结直肠治疗药物副感化降到更低，使病人获得真正的获益。

2020 CSCO 结直肠癌诊疗指南解读：标准化道路再进一步

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