一文回顾：急性肝衰竭的治疗方案

[原创文章：www.ii77.com]

作者：姜泓 白雪帆 西安空军军医大学唐都医院

2017年欧洲肝病学会（EASL）发布的ALF临床治疗处理指南中指出，如果急性肝功能障碍伴发凝血功能异常，但没有肝性脑病者，应称为急性肝损伤（acute liver injury, ALI）。由于迄今尚无统一的无脑病型肝衰竭诊断标准，用泛化的ALI替代无脑病型的ALF似不尽合理。

早期进行全面对症支持治疗十分重要，良好的支持治疗是使患者逐渐渡过危险期并最终好转的基础。通过支持治疗改善内环境，减少并发症，为肝细胞再生创造条件，在此过程中需动态评估肝功能，实时评估是否有必要进行肝移植。

基本的支持治疗措施包括卧床休息、消毒隔离、加强口腔护理。推荐肠道内营养，高碳水化合物、低脂食物为主，配以适量蛋白，维持35～40 kcal•kg^-1•d^-1热量供应。肝性脑病者应限制蛋白摄入量。进食不足者，通过静脉补足热量、液体和维生素。保持大便通畅，预防肠道细菌移位，减少氨的吸收。早期存在体液不足者需要液体复苏或适量补充液体，同时静脉补充人血白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症。可使用抗菌素预防感染。在进行支持治疗的同时需要根据医疗条件和病情进行实时监测，监测动脉血气、电解质、乳酸、血氨、血糖、内毒素、血生化及凝血系列等指标。纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，注意纠正低钾、低钠、低氯、高乳酸血症。

对乙酰氨基酚（APAP）相关ALF的治疗与其他病因ALF的治疗基本相同。谷胱甘肽的前体药物——N-乙酰半胱氨酸（NAC）是有一定疗效的APAP过量服用的解毒剂，NAC能够提供半胱氨酸以补充和维持谷胱甘肽的储备（或称谷胱甘肽池），为活性代谢产物的脱毒准备更多的底物；还可以增强肝细胞的硫酸化作用并直接减少NAPQI。此外，NAC可以增加一氧化氮的产生、改善肝脏的血液灌注及氧输送、清除活性氧和氮化物及改善线粒体的能量产生。怀疑APAP相关的ALI或ALF患者均应立即（在暴露后8 h内）给药。如果能够在肝损伤发生（标志是ALT升高）之前用药则疗效更好，在肝损伤发生后应用NAC治疗或许仍能获益，能够使未经肝移植治疗的APAP导致的ALF病死率下降约20%～30%，虽然在APAP相关性ALF的治疗中，早期应用NAC能够获益的证据质量不高，但大多数国际指南或共识仍推荐NAC治疗ALF。

糖皮质激素（简称激素）具有很强的抑制免疫功能和抗炎作用，且有一定的肝细胞保护作用，因而理论上能有效阻止肝衰竭的发生、发展。然而由于长期应用糖皮质激素容易诱发消化道出血、继发细菌或真菌感染和激活HBV复制等严重的毒副作用，且其临床实际应用效果差异较大，因此在ALF的救治中应用激素是否获益仍存在较大的争议。目前部分学者认为，如果要取得疗效，应用的时机非常重要，主要应用于肝衰竭前期，并且短期应用后视应答情况来决定进一步是否应用，对于快速应答者可以见好就收，结束用药；对于无应答者即刻改用其他治疗；对于部分应答者可延长用药时间并逐渐减量使用。

近年关于针对HBV-ACLF进行抗HBV治疗已有较多报道，核苷类似物的应用有助于改善患者的预后，提高短期及长期生存率。但由于HBV-ALF病例数较少，虽然中国的肝衰竭指南和EASL指南建议，对ALF患者应立即施以抗病毒治疗，但目前相关的循证医学证据还不够充分。