To bridge, or not to bridge, 这还真是个问题——聊聊桥接抗凝那些事儿(2)

对于存在一定出血风险的侵入性操作，一般需要患者INR＜1.5，但如果患者进行神经手术或需要腰麻、硬膜外麻醉则对INR要求更严，需要INR接近正常。上文提到华法林的起效与失效均较缓慢，因此可以在术前3~5天开始停用华法林（INR越高，停用时间越长），术前1天监测患者的INR，如不达标可给予小剂量维生素K。

[好文分享：www.ii77.com]

[原文来自：www.ii77.com]

停用华法林期间可以使用普通肝素或低分子量肝素替代。在术前12~24小时停用低分子量肝素，4~6小时停用普通肝素。由于普通肝素代谢较低分子量肝素更快，因此对于血栓风险较高的患者可以考虑在术前1天将低分子量肝素更换为普通肝素，并在术前6小时停用普通肝素以尽量缩短无抗凝时间。

术后恢复抗凝的时间，应根据患者的出血与栓塞相对风险而确定，通常在术后24小时内无明显出血就可以恢复口服华法林。华法林起效也同样需要数日，在早期甚至会引起高凝，可以在术后12~24小时或更晚使用普通肝素或低分子量肝素进行替代，直到INR到达治疗窗后停用肝素。华法林在术后可以与术前相同剂量起始，但要注意术后应用的抗生素等药物对华法林代谢的影响。

NOAC起效与失效较快，仅在合适的时间停用即可。根据目前的研究，如果加用肝素桥接不仅无法降低栓塞风险，反而会增加出血风险。同时，NOAC代谢受肾功能影响较大，因此需根据肾功能情况调整停药时间。

表5  2017年ACC非瓣膜性房颤专家共识围术期NOAC推荐

如果没有明显出血，NOAC可以考虑在术后24小时内恢复。但如果患者出血风险较高，也可以推迟至48~72 h甚至更晚。

总之，The first thing is to do no harm。近年来愈发积极的桥接抗凝，对栓塞预防作用偏小而出血事件显著增加，是时候仔细权衡出血与栓塞风险了。

参考文献：

[1] Rechenmacher SJ, Fang JC. Bridging Anticoagulation: Primum Non Nocere[J]. J Am Coll Cardiol, 2015; 66(12):1392-403.

[2] Chan KE, Giugliano RP, Patel MR, et al. Nonvitamin K Anticoagulant Agents in Patients With Advanced Chronic Kidney Disease or on Dialysis With AF[J]. J Am Coll Cardiol, 2016; 67(24):2888-99.

[3] Spyropoulos AC, Al-Badri A, Sherwood MW, Douketis JD. Periprocedural management of patients receiving a vitamin K antagonist or a direct oral anticoagulant requiring an elective procedure or surgery[J]. J Thromb Haemost, 2016; 14(5):875-85.

[4] Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, et al. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation[J]. N Engl J Med, 2015; 373(9):823-33.

[5] Baumgartner H, Falk V, Bax J J, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease[J]. European heart journal, 2017, 38(36): 2739-2791.

[6] Doherty J U, Gluckman T J, Hucker W J, et al. 2017 ACC expert consensus decision pathway for periprocedural management of anticoagulation in patients with nonvalvular atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology Clinical Expert Consensus Document Task Force[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2017: 23217.