2018AHA 心动过缓和心脏传导延迟指南整理

[好文分享：www.ii77.com]

近日，美国心脏学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心律学会（HRS）联合发布了《2018ACC/AHA/HRS 心动过缓和心脏传导延迟评估和管理指南》，新指南就相关定义、临床表现、临床评估以及如何管理等方面进行详细阐述，全文同步发表在 JACC、Circulation 和 Heart Rhythm 三大杂志，本文为指南重要内容概要。 [原创文章：www.ii77.com]

定义和分类

1. 窦房结功能障碍

窦性心动过缓：窦性心率＜50 次/分

窦性停搏：时间＞3s

2. 房室传导阻滞

• 一度房室传导阻滞：房室 1：1 传导，PR 间期＞200ms

• 二度房室传导阻滞：分为二度 I 型、二度 II 型、2：1 房室传导阻滞和高度房室传导阻滞（≥ 2 个连续 P 波未下传）

• 三度房室传导阻滞：无房室传导依据

• 迷走神经介导的房室传导阻滞：副交感神经兴奋介导的任何类型的房室传导阻滞

• 房室结下传导阻滞：临床或电生理证据支持传导阻滞位于房室结以下

3. 传导组织疾病

分为右束支传导阻滞、左束支传导阻滞、非特异性心室内传导延迟（QRS 时限＞110ms 但无左束支或右束支传导阻滞心电图表现）、左前分支传导阻滞和左后分支传导阻滞

临床表现

指南中涉及的症状性心动过缓定义为缓慢性心律失常直接导致晕厥、先兆晕厥、短暂性头晕或头重脚轻、心衰症状以及意识模糊状态等临床表现。

心动过缓或传导障碍评估

• 针对疑似心动过缓或传导障碍的患者，应进行详细的病史采集和体格检查（I C-EO）

• 针对疑似心动过缓或传导障碍的患者，推荐 12 导联心电图记录节律、心率和传导障碍，筛查结构性心脏病或系统性疾病（I B-NR）

• 疑似心脏变时功能不全的患者，心电图运动负荷试验有助于明确诊断并指导预后（IIa B-NR）

• 对于记录到或疑似心动过缓或传导障碍的患者，心电监护有助于记录心率或传导异常与临床症状之间的关系（I B-NR）

• 对于伴或不伴明显结构性心脏病或冠脉疾病的新发左束支传导阻滞、二度 II 型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞或三度房室传导阻滞患者，推荐行经胸超声心动图（I B-NR）

• 除了新发左束支传导阻滞、二度 II 型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞或三度房室传导阻滞以外的心动过缓或传导障碍患者，行经胸超声心动图排查结构性心脏病是合理的（IIa B-NR）

• 心动过缓或束支传导阻滞患者，若一般检查无法确定是否存在结构性心脏病，可行经食道心脏超声、CT、心脏磁共振或核素检查等进一步明确（IIa C-LD）

• 不推荐无症状性窦性心动过缓或一度房室传导阻滞以及无结构性心脏病临床依据的患者行心脏影像学检查（III B-NR）

• 心动过缓患者通过实验室检查（例如甲状腺功能、血钾、pH 等）明确潜在病因是合理的（IIa C-LD）

• 对于睡眠期间出现心动过缓或传导障碍的患者，推荐筛查是否存在睡眠呼吸暂停综合征（I B-NR）

• 对于睡眠相关心动过缓或传导障碍并记录到阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，推荐治疗睡眠呼吸暂停（例如持续性正压末通气和减重）（I B-NR）

• 对于频繁出现疑似心动过缓相关临床症状的患者（30 天以上），若非侵入性检查无法明确，植入心脏监护设备是合理的（IIa C-LD）

• 对于临床症状可能与心动过缓相关的患者，若非侵入性检查无法明确，或可考虑电生理检查确诊或阐明心动过缓机制（IIb C-LD）

心动过缓管理

1. 窦房结功能障碍相关性心动过缓

• 推荐症状性窦房结功能障碍患者评估和治疗可逆性因素（I C-EO）

• 对于因窦房结功能障碍导致相关症状或血流动力学不稳定患者，可使用阿托品加快窦性心率（IIa C-LD）

• 对于因窦房结功能障碍导致相关症状或血流动力学不稳定，且冠脉缺血可能性低的患者，可考虑使用异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺或肾上腺素增加心率并改善症状（IIb C-LD）

• 心脏移植患者无自主神经支配依据的情况下不能使用阿托品治疗窦性心动过缓（III C-LD）

• 因钙离子拮抗剂过量导致心动过缓相关症状或血流动力学障碍的患者，静注钙剂可增加心率并改善症状（IIa C-LD）

• 因β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂过量导致心动过缓相关症状或血流动力学障碍的患者，胰高血糖素可增加心率并改善症状（IIa C-LD）

• 因β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂过量导致心动过缓相关症状或血流动力学障碍的患者，大剂量胰岛素可增加心率并改善症状（IIa C-LD）

• 因地高辛中毒导致心动过缓相关症状或血流动力学障碍的患者，地高辛抗体 Fab 片段可增加心率并改善症状（IIa C-LD）

• 因地高辛中毒导致心动过缓相关症状或血流动力学障碍的患者，不推荐透析去除地高辛（III C-LD）

• 心脏移植术后患者，氨茶碱或茶碱或可增加窦房结功能障碍性心动过缓（IIa C-LD）

• 药物治疗无效的持续性血流动力学不稳定性窦房结功能障碍患者，临时经静脉起搏治疗可加快心率并改善症状（IIa C-LD）

• 窦房结功能障碍伴严重症状或血流动力学障碍的患者，临时经静脉起搏或永久起搏器植入之前可考虑临时经皮起搏加f快心率并改善症状（IIb C-LD）

• 症状轻微或偶发且无血流动力学障碍的窦房结功能障碍患者，不应行临时经皮或经静脉起搏（III C-LD）

• 继发于病理性副交感神经兴奋的无症状性窦性心动过缓或窦性停搏患者，不应植入永久起搏器（III C-LD）

• 睡眠相关性窦性心动过缓或睡眠中出现短暂性窦性停搏的患者，除非有其它适应证，否则不应植入永久起搏器（III C-LD）

• 无症状性窦房结功能障碍或症状与心动过缓或心脏变时功能不全无关的患者，不应植入永久起搏器（III C-LD）

• 对于临床症状直接由窦房结功能障碍导致的患者，推荐行永久起搏植入术加快心率和改善症状（I C-LD）

• 对于按照指南管理和治疗方案导致的症状性窦性心动过缓，并且无可替代方案且临床上需要继续原方案治疗的患者，推荐植入永久起搏器加快心率和改善症状（I C-EO）

• 快慢综合征并因心动过缓导致临床症状的患者，植入永久起搏器加快心率并减少低灌注症状是合理的（IIa C-EO）

• 对于症状性变时功能不全患者，植入频率适应性永久起搏器是合理的（IIa C-EO）

• 症状性窦房结功能障碍患者推荐心房起搏优于心室起搏（I B-R）

• 症状性窦房结功能障碍且房室传导功能正常的患者，推荐双腔或单腔起搏（I B-R）

2. 房室传导阻滞相关性心动过缓

• 暂时性或可逆性原因导致的房室传导阻滞，例如莱姆心肌炎或药物中毒等，在决定永久起搏之前应进行药物和支持治疗，必要时植入临时起搏器（I B-NR）

• 症状性二度或三度房室传导阻滞且必须长期服用固定剂量抗心律失常药物或β受体阻滞的患者，植入永久起搏器是合理的（IIa BN-R）

• 心脏结节病相关的二度或三度房室传导阻滞的患者，植入永久起搏器，必要时植入带除颤功能的起搏器是合理的（IIa BN-R）

• 甲状腺功能障碍相关性二度或三度房室传导阻滞但无临床黏液性水肿的患者，可考虑植入永久起搏器（IIb C-LD）

• 急性下壁心肌梗死导致的二度或三度房室传导阻滞，并出现心动过缓相关症状或血流动力学障碍的患者，可考虑静注氨茶碱加快房室传导，加快心室率并改善症状（IIb C-LD）

• 因二度或三度房室传导阻滞导致相关症状或血流动力学障碍，且药物治疗无效的患者，临时起搏是合理的（IIa B-NR）

• 因二度或三度房室传导阻滞导致相关症状或血流动力学障碍，且抗心动过缓药物治疗无效的患者，临时经静脉起搏或永久起搏器植入之前可考虑临时经皮起搏器（IIb B-R）

• 对于一度房室传导阻滞和二度 I 型房室传导阻滞或房室结水平 2：1 房室传导阻滞，且症状与房室传导阻滞不相符的患者，不推荐植入永久起搏器（III C-LD）

• 无症状性一度房室传导阻滞和二度 I 型房室传导阻滞或房室结水平 2：1 房室传导阻滞患者，不推荐植入永久起搏器（III C-LD）

• 继发于明确可逆性因素的症状性房室传导阻滞，但治疗潜在病因后房室传导阻滞仍存在的患者，推荐植入永久起搏器（I C-LD）

• 因明确可逆且不再复发因素导致的急性房室传导阻滞，治疗潜在病因后房室传导阻滞完全恢复的患者，不推荐植入永久起搏器（III C-LD）

• 非症状性迷走神经介导的房室传导阻滞不应植入永久起搏器（III C-LD）

• 由非可逆性或生理性因素造成的获得性二度 II 型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞或三度房室传导阻滞患者，无论有无症状均推荐植入永久起搏器（I B-NR）

• 永久性房颤和症状性心动过缓患者推荐植入永久起搏器（I C-LD）

• 对于按照指南管理和治疗方案导致的症状性房室传导障碍，并且无可替代方案且临床上需要继续原方案治疗的患者，推荐植入永久起搏器（I C-LD）

• 因心脏结节病或淀粉样变等渗透性心肌病导致的二度 II 型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞或三度房室传导阻滞患者，植入永久起搏器是合理的（IIa B-NR）

• 明确因一度房室传导阻滞或二度 I 型房室传导阻滞导致临床症状的患者，植入永久起搏器是合理的（IIa C-LD）

• 需要植入永久起搏器的窦房结功能障碍和房室传导阻滞患者，推荐双腔起搏器优于单腔（I A）

• 无转律计划的永久性或持续性房颤患者，不应设置心房起搏（III C-LD）

3. 特殊人群管理

• 非心脏手术术中或围手术期心动过缓高危患者，植入经皮起搏电极是合理的（IIa B-NR）

• 冠脉搭桥术后出现症状性或血流动力学不稳定性且无法纠正的新发窦房结功能障碍或房室传导阻滞患者，推荐出院前植入永久起搏器（I B-NR）

• 房颤外科手术患者，推荐常规临时心外膜起搏（I B-NR）

• 房颤外科术后出现症状性或血流动力学不稳定性且无法纠正的新发窦房结功能障碍或房室传导阻滞患者，推荐出院前植入永久起搏器（I B-NR）

• 主动脉瓣置换或修复术中推荐常规临时心外膜起搏（I C-LD）

• 二尖瓣修复或置换术后出现症状性或血流动力学不稳定性且无法纠正的新发窦房结功能障碍或房室传导阻滞患者，推荐出院前植入永久起搏器（I B-NR）

• 三尖瓣手术术中推荐常规临时性心外膜起搏（I C-LD）

• 三尖瓣手术术后出现症状性或血流动力学不稳定性且无法纠正的新发窦房结功能障碍或房室传导阻滞患者，推荐出院前植入永久起搏器（I B-NR）

• 经导管主动脉瓣置换术后出现症状性或血流动力学不稳定性且无法纠正的新发窦房结功能障碍或房室传导阻滞患者，推荐出院前植入永久起搏器（I B-NR）

• 肥厚型心肌病室间隔酒精消融或外科部分切除术后出现二度 II 型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞或持续性完全性房室传导阻滞的患者推荐出院前植入永久起搏器（I B-NR）

• 药物治疗无效或显著影响血流动力学的急性心肌梗死后心动过缓，推荐临时起搏（I B-NR）

• 急性心梗后出现窦房结功能障碍或房室传导阻滞的患者应等待一定时间后在决定是否植入永久起搏器（I B-NR）

• 急性心梗后出现症状性或明显影响血流动力学的窦性心动过缓或房室结水平房室传导阻滞，使用阿托品是合理的（IIa B-NR）

• 急性心梗伴短暂可逆性房室传导阻滞不推荐植入永久起搏器（III B-NR）

• 急性心梗伴新发束支阻滞但无二度或三度房室传导阻滞，不推荐植入永久起搏器（III B-NR）

十大要点总结

1. 窦房结功能障碍常与年龄依赖的进行性窦房结组织和周围心房心肌纤维化导致窦房结和心房冲动形成和传导异常相关，并因此导致各种心动过缓或暂停相关综合征。

2. 睡眠呼吸障碍和夜间心动过缓相对常见，治疗睡眠呼吸暂停不仅能降低心律失常的频率，还可能带来心血管获益。对于存在夜间心动过缓的患者，应考虑筛查睡眠呼吸暂停。夜间心动过缓本身并非永久起搏的指征。

3. 心电图上有左束支传导阻滞显著增加了潜在结构性心脏病和诊断左心室收缩功能障碍的可能性。超声心动图是结构性心脏病，包括左室收缩功能障碍最合适的初始筛查方法。

4. 对于窦房结功能障碍，没有建议行永久性起搏的最小心率或停搏时间。在决定是否需要永久性起搏之前，确定症状与心动过缓之间的相关性非常重要。

5. 对于获得性二度 II 型房室阻滞、高度房室阻滞或三度房室阻滞且不是由可逆或生理原因引起的患者，无论有无症状均建议植入永久起搏器。所有其他类型的房室阻滞，在无进行性房室传导异常相关疾病的情况下，通常只有在出现房室阻滞相关症状时才应考虑植入永久起搏器。

6. 左室射血分数 36%～50% 的房室传导阻滞患者，如果有永久起搏的指征同时预计超过 40% 的时间需要心室起搏，生理性心室起搏（例如心脏再同步化治疗、希氏束起搏）在防止心衰方面优于右心室起搏。

7. 经导管主动脉瓣置换术后传导系统异常很常见，因此本指南中提出了术后监测和起搏器植入的建议。

8. 对于有心脏起搏器植入指征的心动过缓患者，本指南认可并强调共同决策和以患者为中心的管理。应根据现有的最佳证据和患者的治疗目标及偏好制定治疗决策。

9. 根据共同决策和知情同意/拒绝原则，具有决策能力的患者或其法定代理人有权拒绝或要求撤除起搏器治疗，甚至是起搏器依赖的患者，这应该被视为姑息性的临终关怀，而不是医生协助的死亡。

10. 由于新的起搏技术（例如希氏束起搏、经导管无线起搏系统）已用于临床，我们需要进一步研究来确定从这些技术中获益最大的患者群体。