针刺前勿忘揣穴，方能大幅度提高临床疗效

在教学、临床带教以及自己的学习过程中，笔者发现，揣穴的重要性在很大程度上被忽视。

学生最早接触经络、穴位或揣穴、切穴位等思想应该是在中基和中诊课，因有专门的针灸学课程，往往在这些课程中都被一带而过，未做强调（课程中确实还有很多重点中的重点，老师强调了，学生也容易忽视）。

在针灸学课程中，不管是理论课还是实验课，虽经老师多次强调，过半的学生在运用时还是忘记揣穴这件事。通过跟学生交流得知，他们接触到病人时，神都专注于搜集四诊信息、辨证、穴位，更多的是在想该如何选穴。多数学生在见习中，要被强调两次以上，或者亲手揣穴，方能将揣穴印入脑中。

经脉者，所以决死生，处百病，调虚实，而经脉上的腧穴又是疾病的反应点，如《灵枢·九针十二原》说“五藏有疾也，应出十二原，而原各有所出，明知其原，睹其应，而知五藏之害矣”，再如《灵枢·经筋》反复说“以痛为腧”等等。故而，在四诊中及治疗前，揣穴尤其重要。

揣穴为四诊中切诊的一项，可完善四诊资料，可帮助反应疾病的虚实寒热，如《灵枢·经水》说“经脉之小大，血之多少，…可为度量乎？…审切循扪按，视其寒温盛衰而调之，是谓因适而为之真也”，再如《灵枢·周痹》说“故刺痹者，必先切循其下之六经，视其虚实，及大络之血结而不通，及虚而脉陷空者而调之…”等。经脉所过，治之所及，而每条经脉皆有多个穴位，同经、相邻穴位的主治又有相近的特点，此外，气血于经脉中是周流不息的运行，气血于不同时刻在某穴的流注应该不是一个死定的点。

故而，腧穴作为治疗点，在针刺前进行揣摩就很有必要性，可精准定位治疗点，如《素问·刺腰痛论》说“循之累累然，乃刺之”，如《素问·骨空论》说“切之坚痛，如筋者，灸之”，再如《灵枢·五邪》说“邪在肺……取之膺中外腧，背三节五藏之旁，以手疾按之，快然，乃刺之”。进行针灸治疗时，在穴位上找不到反应点，当上下前后揣按，如《灵枢·杂病》说“按，已刺按之，立已；不已，上下求之，得之立已”。

以下试举两例在诊疗过程中揣穴带来的好处。

案1：女，28岁，右侧前臂痛1周，疼痛较甚，影响日常生活。问诊排除急性拉伤、慢性劳损、受寒冒湿之因。诊察前臂，在右侧前臂心经、心包经上有明显压痛，压痛范围较大，于其左侧小腿肾经揣得面积更大的结节，压痛明显（如下图所示）。

用轻柔的一指禅推法、揉法、拿法作用于小腿结节处，嘱其屈伸右上肢，患者反应强烈，哀嚎声充满诊室（手法真的很轻很轻很轻），三五分钟，患者的控诉声逐渐减弱，让其按压手臂痛处，痛去七八。

结束治疗，让其回家温水泡脚15分钟以温通气血。次日中午来诊，让学生揣其双上肢，仅在右侧尺泽、曲池两穴处有明显压痛，学生于左侧阴陵泉及足三里至上巨虚处寻得痛点，而肾经之条索消失（患者交代未泡脚，其丈夫给她“揉”了一晚，笔者差点被狗粮撑死），三位学生轮流予㨰法、拨法、点按法，15分钟后再次诊察右侧前臂，在肱骨外上髁前下有略微明显的疼痛，后于左侧阳陵泉下1.5寸左右揣得痛点，予针刺，平补平泻，留针（赶回学校上课）。

案2：三叉神经面痛患者，如前案三叉神经痛，原来针刺的这个穴。下颌骨上下缘之放电样、刀割样剧痛，在双侧陷谷、三间、合谷处诊察有明显结节，于穴位及前后拨揉结节，胀痛感明显，约15分钟，拨揉无明显胀痛，下颌处疼痛亦减七八。

案3：女，45岁，鼻炎数年，于多位大夫处诊治，前两年效果明显，近几年或效，或不效，有效也很快复发。观其曾服之方：小青龙汤、苇茎汤、苍耳子散、温胆汤、补中益气汤、五苓散、苓桂术甘汤、透脓散等等，皆为名方验方效方。现症：鼻塞，夜间明显，鼻涕清浊皆有，无恶寒头痛，不咳，口干，二便调，舌淡，苔白腻，脉弦略浮数。湿浊内蕴，渐次化热，阳气不振，小青龙汤合苇茎汤该是符合现证。查看其带来处方，此二方在20多日前用过，有效，很快复发（患者说已经注意保暖，未食生冷辛辣），再用定是如前。如何是好？

猛然间脑中蹦出“心肺有病，鼻为之不利”，忆起在王洪图先生的书中有过阐释，而《内经》还有“五藏有疾也，应出十二原“的警示，遂于其心经、心包经揣按，果在左侧内关上0.5寸左右揣得较前臂其他位置更明显的痛点，在方中加赤芍、桃仁二味，三日后复诊，浊涕已无，清涕较多，鼻塞减轻，继续治疗三次（总共11天），鼻通涕止。停药，嘱保暖勿食生冷。近两月后，带朋友来调月经时反馈，期间未复发。后思索：久病有瘀，肺主气，肺气失宣会影响血脉的运行，都能解释可加活血之品，但是确实在舌、唇、脉及心肺的问诊中未查得血瘀之征。（本文由郑佳昆原创，授权中医集结号独家发表，转载请注明作者和出处）