速递 | 2018新版AHA胆固醇管理指南发布

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导语：新指南重点关注美国的医疗实践，但是它也适用于全世界的患者。

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2018年11月10日，在美国芝加哥举办的2018年美国心脏协会科学会议（AHA 2018）发布了新版胆固醇管理指南（以下简称“新指南”）。

新指南全文同步刊登在JAHA、Circulation和JACC上。

新指南是在2013版胆固醇管理指南基础上进行的更新，主要强调了对动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）高危人群进行更加个体化的风险评估和新型降胆固醇药物的选择。

新指南重点关注美国的医疗实践，但是它也适用于全世界的患者。

新指南总结了通过胆固醇管理降低ASCVD风险的十大关键建议，如下所示：

1. 强调所有人应当在整个生命过程中保持一种对心血管有益的健康生活方式。

健康的生活方式有助于降低各年龄段动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）的风险。

在年轻人中，健康的生活方式能够降低疾病风险因素（risk factor）的产生，这也是降低ASCVD发病风险的基础。

在20～39岁的年轻人中，终生风险（lifetime risk）评估有助于临床医生与患者之间进行风险讨论（参见第6条），并强调努力改善生活方式。

在所有年龄组中，生活方式疗法是代谢综合征的主要干预手段。

图1. 针对临床ASCVD患者的二级预防措施

2. 在临床ASCVD患者中，通过高强度他汀类药物治疗或最大耐受剂量的他汀类药物治疗降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。

通过他汀类药物治疗降低的LDL-C越多，后续风险（subsequent risk）将会变得越低。

最大耐受剂量的他汀类药物治疗可降低≥50%的LDL-C水平。

3. 当ASCVD发病风险极高时，可使用70 mg/dL（1.8 mmol/L）的LDL-C阈值来考量在他汀类药物治疗中加入非他汀类药物（nonstatin）。

极高的ASCVD风险包括多个严重ASCVD事件或者1个严重ASCVD事件和多个高风险疾病的病史。

如果ASCVD发病风险极高的患者在接受最大耐受剂量的他汀类药物治疗后，LDL-C水平仍然≥70mg/dL（≥1.8mmol/ L），那么加入依折麦布（ezetimibe）是合理的。

如果ASCVD发病风险极高的患者在接受最大耐受剂量的他汀类药物和依折麦布治疗后，LDL-C水平仍然≥70mg/dL（≥1.8mmol/ L），那么应加入PCSK9抑制剂。

不过它的长期安全性（>3年）目前尚不确定，此外，根据2018年年中的市场销售价格，它的成本效益较低。

图2.一级预防措施

4. 对重度原发性高胆固醇血症（LDL-C水平≥190mg/ dL [≥4.9mmol/ L]）患者而言，可直接进行高强度他汀类药物治疗而不用计算10年ASCVD发病风险。

若在这种治疗后，LDL-C水平仍然≥100mg/ dL（≥2.6mmol/ L），那么应加入依折麦布联合治疗。

如果联合治疗后，LDL-C水平仍然≥100mg/ dL（≥2.6mmol/ L），而且患者有多种疾病风险因素增加后续的ASCVD事件发生风险，那么可考虑使用PCSK9抑制剂。

5. 对患有糖尿病且LDL-C≥70mg/dL（≥1.8mmol/L）的40～75岁患者而言，可直接进行中等强度他汀类药物治疗而不用计算10年ASCVD发病风险。

对于具有较高ASCVD发病风险的糖尿病患者，特别是那些有多种疾病风险因素或年龄为50～75岁的患者，使用高强度他汀类药物将LDL-C水平降低≥50％是合理的。

6. 对需要进行ASCVD一级预防的40～75岁成年人而言，应当在进行他汀类药物治疗之前，让临床医生和患者之间开展ASCVD发病风险讨论。

这种风险讨论应当包括评估主要风险因素，比如吸烟、血压升高、LDL-C和HbA1C [如有需要]以及计算出来的10年ASCVD发病风险；

存在风险增强因素（risk-enhancing factor），参见第8条；

生活方式疗法和他汀类药物治疗的潜在益处；

潜在的副作用和药物间相互作用；

对他汀类药物治疗费用的考量；

患者在共同决策中的偏好和价值观。

图3. 临床医生和患者进行风险讨论时应当评估的风险增强因素

7. 对未患有糖尿病的LDL-C水平≥70 mg/dL（≥1.8 mmol/L）且10年ASCVD发病风险≥7.5％的40～75岁成年人而言，如果这种风险讨论支持采取他汀类药物治疗方案时，那么就进行中等强度的他汀类药物治疗。

风险增强因素的存在支持他汀类药物治疗（参见第8条）。

如果在讨论后，患者的风险状态依然不确定的，则可考虑使用冠状动脉钙化（coronary artery calcium, CAC）评分来提高特异性（参见第9条）。 

如果适合进行他汀类药物治疗，可将LDL-C水平降低≥30％，而且如果10年ASCVD发病风险≥20％，那么这种治疗可将LDL-C水平降低≥50％。

图4.高强度、中等强度和低强度他汀类药物治疗

8. 对未患有糖尿病的10年ASCVD发病风险为7.5％～19.9％（中度风险）的40～75岁成年人而言，风险增强因素的存在支持进行他汀类药物治疗。

风险增强因素包括早发ASCVD家族史；持续升高的LDL-C水平≥160mg/dL（≥4.1mmol/L）；代谢综合征；慢性肾病；先兆子痫或过早绝经史（年龄小于40岁）；慢性炎症性疾病（比如，类风湿性关节炎、牛皮癣或慢性HIV感染）；高风险人群（如南亚人）；持续升高的甘油三酯水平≥175mg/ dL（≥1.97mmol/L）；如果在特定的人体中进行测量的话，载脂蛋白B≥130mg/ dL，高敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein, hsCRP）≥2.0mg/L，踝臂指数（ankle-brachial index）<0.9，脂蛋白（a）≥50mg/dL（≥125nmol/L），特别是较高的脂蛋白（a）数值。

在10年ASCVD发病风险为5％～7.5％（临界风险）的患者中，风险增强因素的存在可能支持他汀类药物治疗。

9. 在未患有糖尿病的LDL-C水平≥70mg/dL-189 mg /dL（≥1.8-4.9mmol/L）且10年ASCVD发病风险为7.5％～19.9％的40～75岁成年人中，如果不能确定是否采用他汀类药物治疗，那么可考虑测量CAC评分。

如果CAC评分为0，那么除了吸烟者、糖尿病患者和具有早产ASCVD家族史的患者之外，可停止或推迟他汀类药物治疗。

CAC评分为1～99支持进行他汀类药物治疗，特别是在年龄≥55岁的患者中。

对于任何患者，如果CAC评分≥100 AU（Agatston unit）或≥75th百分位，那么这就表明应当进行他汀类药物治疗，当然前提是临床医师与患者之间的风险讨论结果不是推迟这种治疗。

图5. CAC评分测量可能让一些患者受益

10.通过在开展他汀类药物治疗或剂量调整后的4至12周内反复测量脂质，评估对LDL-C降低药物和生活方式变化的依从性和反应率，而且可根据需要每3～12个月重新评估一次。

通过与基线水平相比，基于LDL-C水平下降的百分比来确定对生活方式疗法和他汀类药物治疗作出的反应。

在ASCVD发病风险极高的患者中，如果接受最大耐受剂量的他汀类药物治疗后，LDL-C水平仍然≥70mg/ dL（≥1.8mmol/ L），那么加入非他汀类药物（参见第3条）。

来源：梅斯医学

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