胳膊腿不好使了？格林巴利是什么

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什么是格林巴利综合征（GBS）？

格林巴利综合征（GBS）是急性感染性多发性神经根神经炎，主要临床特征为进行性对称性弛缓性瘫痪。GBS发病率为1.6/10万人口，男性多见于女性。全球的 发病率各异，但GBS 是当前我国和多数国家最常见的急性周围神经病，严重者死于呼吸肌麻痹。

GBS临床表现为急性或亚急性，病前1-6周有非特异性感染，各年龄均可发病，3-6岁最多，夏秋季较多。常常表现为肢体运动障碍，颅神经瘫痪，呼吸肌麻痹，感觉障碍以及植物神经功能障碍。

对于肢体运动障碍现为(1)从下至上(少数呈下行性)(2)从远端到近端(3)进行性:从不完全麻痹到完全麻痹(肌力检查分级)(3)对称性:两侧基本对称(4)弛缓性:肌张力降低、腱反射降低或消失(5)绝大多数进展不超过4周。

伴有颅神经瘫痪表现为(1)对称或不对称的颅神经麻痹(2)以后组颅神经(IX、X、XII)麻痹多见(约50%)，语音低、进食呛咳、吞咽困难(3)面神经常受累(20%)和周围性面瘫。

呼吸肌麻痹表现为(1)发生率约20% (2)可出现周围性呼吸困难(吸气及呼气性)呼吸浅表、咳嗽无力、声音微弱(3)肋间肌或/和膈肌麻痹： 肋间肌麻痹:胸式呼吸消失。膈肌麻痹:腹式呼吸消失(矛盾运动)。

感觉障碍表现为(1)早期、短暂(一过性)、程度较轻(2)主要表现:  神经根痛、皮肤感觉过敏( 肢体远端感觉异常—手套、袜套样感觉障碍)(3)可出现颈强直、kerning征阳性(恐惧牵拉神经根加重根痛)。

植物神经功能障碍表现为 (1)早期、一过性、大多轻微； (2)主要表现:  多汗、面潮红、心律紊乱(心动过速、过缓、心律不齐)、  血压轻度增高、括约肌功能障碍(发生率20%，不超过12-24小时的尿潴留)

格林巴利综合征（GBS）发病机制

GBS为感染后病变，2/3患者病前6周内有明确的呼吸系统或胃肠道感染的症状。近半数的 GBS 患者可发现存有某种特异性的前驱感染，而 1/3 的感染由空肠弯曲杆菌引起。其它可引起 GBS 相关前驱感染的病原体，比如巨细胞病毒、EB 病毒、肺炎支原体和流感嗜血杆菌等。空肠弯曲菌(CJ)是最主要前期感染病原体，通过分子模拟现象致周围神经免疫性损伤。患者(42 -76%)血清中该菌特异性抗体滴度增高。患者血清中抗周围神经特异性自身抗体(抗GM1或GD1a等抗神经节苷脂抗体)滴度增高。

在GBS的免疫病理机制中，病原体（如空肠弯曲杆菌）的感染，可触发体液免疫和自发免疫应答，引起神经功能障碍和 GBS 症状。空肠弯曲杆菌外膜上的脂寡糖可诱发产生抗体（如周围神经上的抗 GM1 和抗 GD1a 抗体），抗体与神经节苷脂交互作用。引起 AMAN 的抗原位于 Ranvier 结上或附近。另外，有些患者在接受疫苗注射后短期内发生 GBS，尽管此种情况较为罕见，但也需要引起广泛的关注。

格林巴利综合征（GBS）病理改变与分型

周围神经的组成包括神经原纤维，神经束，周围神经。神经原纤维包括髓鞘和轴索（轴突）。病变部位有神经根，周围神经近，远端。病理改变有水肿，神经内膜淋巴细胞及巨嗜细胞亲润，节段性脱髓鞘，轴突瓦勒样变性。

GBS是一种单相病变，病程常在4周之内达到高峰。GBS不同的亚型，其临床表现、电生理和组织病理不同。目前，较为多见的有两个亚型分别为AIDP和AMAN。髓鞘脱失是急性炎症性脱髓鞘性多发性神经炎（AIDP），即累及运动及感觉神经。轴索变性是急性运动轴索性神经病（AMAN），即累及运动神经，急性运动感觉轴索性神经病（AMSAN）累及运动及感觉神经，以及Miller-Fisher综合征（MFS）。

在诊断过程中，诊断依据有 (1)进行性、对称性、弛缓性瘫痪，进展不超过4周，感觉障碍轻；(2)脑脊液蛋白-细胞分离现象；(3) 神经电生理检查:神经传导速度延长，波幅降低。

在疑似GBS的患者常行腰椎穿刺检查，当需要排除其它诊断而非确诊 GBS 时，此检查尤为重要。脑脊液中蛋白水平增高而细胞计数正常（称为蛋白 - 细胞分离），是 GBS 的特征性标志。在实验室检查中，最重要的是“蛋白—细胞分离”。脑脊液“蛋白一细胞分离”显示(1 )蛋白含量增高，细胞数计数和其它均正常；(2)见于80-90%的病例；(3) 1-2周出现，2-3周达高峰(2倍以上)。

神经传导检查（NCS）可辅助 GBS 的临床诊断，鉴别轴索性和脱髓鞘性亚型。在疾病的早期，有时诊断 GBS 较为困难，尤其是仍存有反射或肢体无力的分布不符合经典模式（譬如出现下肢轻瘫）时。NCS 在亚临床病变中可显示出局部（如上肢）的异常，NCS 发现的周围神经病或多发性神经根病有助于GBS的确诊。髓鞘脱失(AIDP) 出现运动和感觉神经传导速度延长、电位波幅减低不明显。轴索变性为主(AMAN)出现运动神经电位波幅显著降低，传导速度基本正常。而轴索变性为主(AMSAN): 运动和感觉神经电位波幅显著降低、传导速度基本正常。

格林巴利综合征（GBS）鉴别诊断

对于 GBS 典型特性的患者，诊断较为容易，但对于非典型表现的患者来说，有时难以诊断。GBS 的鉴别诊断包括感染性疾病、恶性肿瘤和神经肌肉接头病变。

对于脑脊液细胞计数增高的患者，应考虑巨细胞病毒或 HIV 引起的脊髓神经根炎症、横贯性脊髓炎、Lyme 病、软脑膜恶性肿瘤或脊髓灰质炎等鉴别诊断。急性脊髓灰质炎/急性脊髓灰质炎样综合征表现为脊髓前角运动神经元病变 ，瘫痪呈非对称性、非进行性以及无感觉障碍等。有些患者表现为四肢迟缓性瘫、无感觉障碍，呼吸肌、脑神经一~般不受累，脑脊液检查正常，血清K+低，可有反复发作，补钾治疗有效，那么可诊断为低钾性周期性瘫痪。

急性运动轴索性神经病(AMAN )

急性运动轴索性神经病(AMAN )常常表现为病前常有腹泻史，血清学检查可发现CJ感染证据。急性起病，24~ 48小时内迅速出现四肢瘫。一般无感觉症状，多累及呼吸肌，肌肉萎缩出现早，病残率高，预后差。

在血清免疫学检查显示部分患者血清中可检测到抗神经节苷脂GM1、GD1a抗体，部分患者血清空肠弯曲菌抗体阳性。电生理检查显示运动神经受累为主，并以运动神经轴索损害明显。

急性运动感觉轴索性神经病 ( AMSAN )是以广泛神经根和周围神经的运动与感觉纤维的轴索变性为主。临床表现为①急性起病，平均在6~12d达到高峰，少数患者在24~48h内达到高峰。②对称性肢体无力，多有脑神经运动功能受累，重症者可有呼吸肌无力，呼吸衰竭。患者同时有感觉障碍，甚至部分出现感觉性共济失调。常有自主神经功能障碍。

血清免疫学检查显示 部分患者血清中可检测到抗神经节苷脂抗体。电生理检查显示除感觉神经传导测定可见感觉神经动作电位波幅下降或无法引出波形外。腓肠神经活检显示可见轴索变性和神经纤维丢失，但不作为确诊的必要条件。那么，参照AIDP诊断标准，突出特点是神经电生理检查提示感觉和运动神经轴索损害明显。

运动一感觉型GBS

运动一感觉型GBS的早期难以确定感觉障碍，尤其是感觉障碍的严重程度变异很大。感觉异常并非诊断要点，纯运动型亦可在病程中出现感觉异常。与纯运动型相比，无力的分布为肢体远端和近端同等或近端比远端重。大多数患者颅神经受累，包括支配眼外肌的神经。腱反射通常丧失。植物神经功能障碍比纯运动型常见。CMV感染发生较多，占比约为20%，一些CMV感染的患者会出现GM2抗体阳性。

纯运动型GBS

纯运动型GBS在入院和随访中没有发现感觉障碍，但感觉异常尚可存在。与运动感觉性GBS相比，大多数患者从肢体远端和颅神经开始出现症状， 呼吸肌受累较少。腱反射丧失相对较晚，植物神经功能障碍较少，高峰较运动感觉性GBS早。空肠弯曲菌(CJ)感染较常见，大约占65%，一些CJ感染后的患者存在GM1抗体。

Miller  Fisher综合征

Miller  Fisher综合征的首发症状为眼外肌麻痹。半数患者 有面肌麻痹和真性球麻痹，半数患者可累及躯干和肢体。而且，在电生理检查中，并非总是能够发现肢体上的改变，亦可以共济失调首发， 可伴有或不伴感觉障碍。

GBS的球麻痹变异型

GBS的球麻痹变异型从面肌、咽喉肌肉和舌肌开始无力。半数患者伴有眼外肌麻痹和无力向肢体扩展。另一术语为咽颈臂丛变异型(pharyngocervico brachialvariant )  但是这一术语不包括面肌麻痹，近来的研究发现面肌不可避免地均受累。

颅神经变异型

颅神经变异型以颅神经，尤其是后组颅神经为首发，颅神经损害较突出，容易发展成全身受累，呼吸肌和眼外肌均可受累。上肢肌力较下肢差，腱反射也以上肢差，下肢较上肢恢复快。上肢腱反射丧失与呼吸肌麻痹关系密切，这与其他首发症状者相似。

GBS的脱髓鞘电生理诊断标准: 2条或以上神经至少应该出现下列一项异常（LLN=正常低限; ULN=正常高限）： 1）远端运动潜伏期>150%ULN，运动NCV<70%LLN；2）F波潜伏期>150%ULN；3）异常的CMAP波幅衰减>ULN；4）异常的远端一过性离散： 远端CMAP时 程> 150%ULN；5） 异常的-过性离散：远端CMAP时 程/近端CMAP时程的比值>150%ULN。

轴索变性的电生理标准包括1）远端刺激时CMAP减低；2） 检查至少3条神经时没有任何传导异常的证据，但唯一的例外是在常见的嵌压性神经病部位的传导速度诚慢；

轴索变性的病理标准：尸检在神经根、神经和神经末梢的所有节段均可见轴索变性，而无脱髓鞘反应。但是活检所见的轴索变性不能区分是原发性还是继发性轴索变性，因此不能用来区分轴索型和脱髓鞘型。

脱髓鞘性GBS的诊断标准:必须标准十电生理或病理标准存在可诊断脱髓鞘性GBS。( 亦可见轴索变性的电生理或病理表现。)

原发性轴索性GBS的诊断标准:必须标准+病理标准或必须标准而没有脱髓鞘的电生理和病理改变可诊断原发性轴索性GBS。必须标准+轴索电生理标准中1和2时可诊断可能的原发性轴索性GBS，必须标准十轴索电生理标准中3时可诊断极可能的原发性轴索性GBS。

格林巴利综合征（GBS）评价量表

在过去，多数的临床试验采用 GBS 残疾量表评价临床结局。GBS的评估量表必须具有效度、敏感度和信度，可以捕捉到病程中的亚临床改变。周围神经病结局测量小组（PERINOMS）调查了大量的评估量表，多项推荐使用 GBS 残疾量表和 Rasch-built 整体残疾量表测量残疾程度，使用 Medical Research Council 总分（0~60）和新 Rasch-built Medical Research Council 分数来测量肌肉力量。

GBS残疾量表分为 6 个水平：0（健康）；1（轻微症状，可以跑）；2（无辅助下可步行 10 米，但不能跑）；3（可在辅助下步行 10 米，穿过空旷区域）；4（卧床或依赖轮椅）；5（需要辅助通气）；6（死亡）。

格林巴利综合征（GBS）治疗

GBS治疗常联合多学科的医疗照顾和免疫治疗。加强护理与一般治疗包括(1)营养、水电解质平衡；(2)定时拍背吸痰,  保持气道通畅；(3) 勤翻身、防治褥疮、观察呼吸、吞咽情况，  防止意外；(4)维持肢体功能位；(5)注意防治交叉感染。

若出现呼吸肌麻痹，可能出现呼吸衰竭的指征，比如呼吸频率增加，矛盾呼吸，咳嗽无力，进食呛咳，吞咽困难，口腔分泌物潴留。在处理时，可选择气管插管切开，人工机械呼吸，血浆置换。在血浆置换中，需清除病人血中的抗髓鞘毒性抗体、致病的炎性因子、抗原抗体复合物，每次置换40-50ml/Kg, 5-8次。

另外，静脉注射丙种球蛋白可用于免疫调节，颅神经和呼吸肌麻痹患者。免疫调节作用使抑制性T细胞的免疫调节功能增强， Thl/Th2比例趋于平衡，每天400mg/Kg， 连续5天。此外，用于病情进展期，尤其有颅神经和呼吸肌麻痹者，有效者用药后24-48小时内，麻痹不再进展。恢复期康复训练可通过理疗，针灸以及按摩来改善患肢肌力，预防肌肉畏缩和关节挛缩，促进肢体功能恢复。

1984年Katz提出的脉冲学说合理的激素疗法要求药物浓度的高峰发生在用药后的4-6小时，  而在24小时内恢复到基线。基于这种学说，选择短效激素是有利的。经验表明，大剂量激素治疗也许以选择青年，于发病早期治疗有效。激素治疗的原理是抑制免疫反应。实际上，激素的使用与疗效的关系十分复杂，涉及到使用的时机、激素的品种、剂型、剂量和给药方法等因素的影响，各报告之间没有严格的可比性，要对此作出评论还是比较困难的。

甲基强的松龙(MP) :  开始剂量为500-1000mg/天，一次或二次点滴。3-5天后剂量倍减，到120mg/天时可改为口服强的松60mg/天，迅速减量，总疗程为6-7周。部分患者用MRI发现GBS急性期有神经根水肿，因此在这部分患者可有一定作用，但必须在早期。此外可减轻疼痛。

血浆置换  (PE)：三个双盲对照试验(500例) 肯定了PE的疗效，血浆置换  (PE)是去除致病性抗体和细胞因子，减少对神经的损害，  恢复免疫网络的平衡。通常置换的总量为200-250ml/kg体重，分4-6次，隔日。置换液可用5%白蛋白，以减少使用血浆的并发症。通常疗效在置换后1-2天即出现，临床上可见肌力改善或病情发展停顿，伴有致病性抗体水平的下降。

静脉注射免疫球蛋白：总剂量可 高达2g/kg，静脉点滴，分5次，隔日。一般从慢速开始，如40ml /小时，以每30分钟增加10一15ml的速度逐渐增加到100ml/小时。治疗时机是及早(最好在发病2周内--Saida) ,  但是没有最晚时间的报告，部分其他治疗无效的患者仍然有效。

综上所述，GBS是一种异质性、病情较重的疾病，尽管非特异性免疫治疗对多数患者均有效，但病程中仍须改善治疗，优化治疗方案，而且，需要开展大规模的临床试验，进一步了解该综合征、优化治疗策略。