aVR导联和急性冠脉综合征的那些事

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作者：何金山

单位：北京大学人民医院

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但近些年，人们逐渐发现了aVR导联的价值，尤其是在急性心肌缺血的患者中，aVR导联一次又一次地证实了，“我就是我，一个可以提供有用诊断信息的独特导联，不可替代”。接下来，我们对aVR导联在急性冠脉综合征（ACS）患者当中的应用，做一个简要梳理。

早期由于救治技术有限，多数左主干闭塞的患者在院前即因病情快速恶化而死亡，相应的左主干闭塞的心电图表现也难于获得；当前得益于PCI、急诊CABG等救治技术的进步，出现了越来越多救治成功的病例，逐渐总结了部分左主干闭塞的心电图特点。

Yamaji等比较了16例左主干闭塞、46例前降支闭塞和24例右冠闭塞患者的心电图，发现在这些患者中，左主干闭塞组aVR导联ST段抬高>0.05 mv最为常见，可达88%，而在前降支闭塞组和右冠闭塞组，这个比例只有43%和8%。同时，研究者注意到，左主干闭塞者常同时出现aVR导联和V1导联ST段同时抬高，且aVR导联ST段抬高的幅度大于V1导联，这用于区分左主干闭塞和前降支闭塞的敏感性和特异性分别为81%和80%。

图1 患者入院时的代表性12导联心电图：A. 左主干闭塞组；B. 左前降支闭塞组；C. 右冠闭塞组

至此，奠定了aVR导联在左主干闭塞中的心电图表现：aVR导联ST段抬高，并且，其抬高幅度大于V1导联。多数研究认为，左主干闭塞时aVR导联ST段抬高是由于室间隔基底部缺血所致；而V1导联ST段抬高是由于前壁和后壁损伤向量的综合作用所致，因存在抵消作用，抬高幅度不如aVR导联明显。

在Barrabés等的研究中，共入选了775例NSTEMI患者，发现aVR导联无ST段抬高者，住院期间死亡率为1.3%，aVR导联ST段抬高>0.05 mv者，住院期间死亡率为8.6%，而aVR导联ST段抬高>0.1 mv者，住院期间死亡率高达19.4%。

图2 住院期间主要不良事件的发生率：根据aVR导联ST段抬高情况的分层分析

在GRACE研究的亚组分析中，也得到了类似的结论，aVR导联ST段抬高的程度，和住院期间死亡率密切相关。

而后有人根据aVR导联无抬高、aVR导联ST段抬高0.05-0.1 mv、aVR导联ST段抬高>0.1 mv将NSTEMI患者分成了3组，所有患者均完善冠脉造影，发现3组中左主干病变或三支病变的比例分别为22.0%、42.6%和66.3%。

因而，在NSTEMI患者中，aVR导联的ST段抬高程度与预后相关，抬高程度越大，左主干病变或三支病变的可能性越大，死亡率也越高。

前降支闭塞可引起前壁心肌梗死，而前壁心肌梗死时，aVR导联可表现为ST段抬高、不变或压低。

Akira Tamura等研究发现，前降支较短且近端闭塞时，会累及室间隔基底段，导致aVR导联ST段抬高；前降支较长且远端闭塞时，由于心尖和下壁心肌缺血，产生的对应改变，造成aVR导联ST段压低。

图3 对于前壁心肌梗死，aVR导联ST段抬高者，提示前降支较短，且闭塞部位在近端（左侧）；aVR导联ST段压低者，提示前降支较长，且闭塞部位在远端

可见，aVR导联ST段变化可用于辅助判断前壁心梗时前降支闭塞的部位。

Nair等分析了30例下壁心肌梗死患者的心电图发现，aVR导联ST段压低>0.1 mv，预测下壁心肌梗死的罪犯血管为回旋支的敏感性和特异性分别为80%和96%。

Sun等分析了90例下壁心肌梗死心电图，发现aVR导联ST段压低>0.1 mv，预测下壁心肌梗死的罪犯血管为回旋支的敏感性和特异性分别为70.0%和94.3%。

图4 右冠闭塞（上图），心电图可见III导联ST段抬高幅度大于II导联，aVL导联ST段压低幅度大于I导联（下图）