猪年开工啦！送你一张医师避风险、减过错必备清单 | 医眼看法

猪年来到了，回首这一年，老刘在高风险的急诊科战战兢兢地平安度过，零投诉零纠纷零差错零诉讼。即使这样，仍旧有很多时候会感觉到后怕，仍旧时常感受到医疗风险无处不在，时常害怕一念之间铸成大错，害怕会断送自己的职业生涯。医者，生命所系，性命相托，如要继续也就只能“挣着卖白菜的钱，操着卖白粉的心”。

过去的一年《医眼看法》栏目为各位脉友、同道呈现了很多真实的经典判例，大部分都是患方胜诉、医方赔钱，只有极少数是医方胜诉没有赔钱或少量赔钱，无论哪种结果，医方都付出了惨痛的代价——时间、精力、金钱（律师费也是很贵的）。相比较栏目刚刚开始的极端评价，现在脉友们的评价客观、平和了很多，再也不是一边倒地埋怨患方、指责法院、痛批执业环境。慢慢地大家开始尊重法律，接受现实情况，客观地审视事件，学习换位思考，慢慢从怨恨转变为学习，保护自己。

猪年的第一篇文章，老刘想分享一点儿自己谨慎执业的心得体会和撰写文章过程中阅读文献的一点儿收获，希望脉友们指点。

1.安守本分，不可僭越

每个医生的教育背景不同、能力不同，可能自我感觉也不同。但是，无论有多么优秀，都应该认清自己的品级、守住自己的本分，不可未经授权随意僭越。

举例说明：

一个见习医师不能独立执业，就算是硕士、博士、临床工作N多年，也只能在执业医师指导下开展执业活动。

住院医师不能未经授权使用限制、特殊级别抗菌药物，不能独立开展特殊、高难度手术。

医师不能擅自在医疗机构内实施超越医疗机构执业范围、未授权备案的特殊诊疗技术。

不具有诊断医师资质的医师，不能独立出具影像学报告。

在涉及特殊事件时，该请示上级就请示，该请会诊请会诊，特别是低年资医师不要过分自信地去处理棘手问题、涉及其他专业问题。

会诊医师应由主治医师以上职称负责，即使急会诊情况下低年资医师到场也应请示上级医生意见。

临床上，这些情况并不罕见，很多管理不严的医院对此是放任，甚至是允许的。也许，医师会认为就算出了事情，可能被认定为医疗过失，也是医院负责赔偿。但有没有想过，虽然民事赔偿医院可以承担，但医师还有可能被认定为刑事罪。比如案件当事人被指控犯医疗事故罪，停职、待审，数年过去后，即使没有获罪判刑，执业生涯也尽毁。

2.坚守岗位，不可擅离

岗位负责制作为核心制度，所有的临床医生都十分清楚，但是做起来如何呢？

老刘到急诊的第一年，离开几分钟去ICU看一个患者，没拿手机也没有告诉护士去向，结果被护士痛骂一顿。从那以后，坚守岗位，手机随身带，临时离开科室范围要和主班护士打招呼。不夸张地说，上个厕所都得报备一下。

与急诊人相比，普通病房的值班人员对于“坚守岗位”执行得并不都那么严格。特别是病房住院患者都病情轻微、变化不大的情况下，常会掉以轻心。与处置错误相比，人不在岗涉及的风险更大，特别是因私离岗。

3.对照诊疗规范，开医嘱写病历

教科书（人卫）、权威专著、临床诊疗指南（中华医学会）、临床技术操作规范（中华医学会）、指南和专家共识都是临床诊疗行为的规范性文件。临床诊疗过程中，医嘱的开具应符合诊疗规范的原则，除了药物治疗及手术治疗，还应该注意治疗原则内容及一般治疗。

举例说明：

心内科急症的急性心肌梗死和急性左心衰，在开医嘱时要注意护理级别、监护吸氧、体位、饮食、出入量、严格卧床等，能体现在医嘱中的尽量开具医嘱。不能在医嘱体现的，要在病历记录中详细说明。只关注药物治疗、介入治疗、辅助装置治疗等是不够的。

而在书写病历时，应对照疾病的诊断标准确立患者所有疾病的诊断，符合诊断标准的疾病要全面诊断，并针对诊断主要疾病进行鉴别诊断。一边写病历，一边对照诊疗规范可以开拓诊疗思路，早期发现错诊、漏诊。书写病历的过程是临床思维的过程，不能流于形式。

4. 完善检查，谨慎评估

经常提到医师的诊疗义务、谨慎注意义务，实际工作中能履行好这两项义务其实是相当难的。完成哪些工作才算是尽到诊疗义务？如何谨小慎微才算是合理谨慎义务？一旦发生问题，回顾性地看诊疗过程，总有疏漏，总有过失，因为如果做到完美就不会发生问题了。

对于患者的病情缺乏评估、预判，缺乏风险意识、风险评估、风险干预，经常是医疗诉讼中常见的过失，是导致治疗、抢救不到位的根本原因。因此，检查要完善，所谓完善至少应将诊疗规范、临床路径中规定的检查都来一遍，想到可能存在的风险，鉴别诊断相关检查也必不可少。过度检查很难被认定，但检查不完善却比比皆是。检查结果回报后，一定要仔细分析，涉及其他科室的应请会诊协助评估，才能体现“谨慎注意”。

另外，对于高风险患者、预后不佳患者，在接手治疗前一定要做好万全的准备，否则可能面临巨额赔偿。光靠不切实际的信心、一往无前的勇气是不能避免医疗诉讼的。

5. 治疗有据，密切观察

治疗是临床诊疗中最最关键的一步，也是医患纠纷矛盾突出体现的一步。因此，在制定治疗计划的时候一定要有诊断相对应，并且这个诊断不是凭空出现的（很多医生为了给患者用药而加上诊断），必须在病历记录、检查报告中有诊断依据才可以。

手术要有适应证，没有禁忌证；药物应用应有指征，符合治疗原则，用法用量符合说明书。超说明书使用时应注意有权威文献支持，并且患方知情同意。