马爱群：急性心衰危急值的识别

“干暖”型急性心衰的心脏功能受损不严重，既没有淤血的临床表现，也没有灌注不足的临床表现，为初发急性心衰的轻型患者，表现为乏力、轻度劳力性气短。“湿暖”型急性心衰的突出矛盾为容量负荷过重，有淤血的临床表现，但没有灌注不足的临床表现，多数为慢性心衰急性失代偿患者，表现为大小循环淤血，血压正常或增高。“干冷”型急性心衰占5％左右，其病理生理学核心是低血容量和心脏排血减少，有灌注不足的临床表现，没有淤血的临床表现，多数为慢性心衰急性失代偿患者，利尿剂使用过度；亦可见于急性初发心衰各种原因引起的脱水患者。“湿冷”型急性心衰的心脏功能极度受损，既有灌注不足的临床表现，也有淤血的临床表现。

急性心衰危急值常用指标

1、病因危急值

急性心衰的预后与病因关系密切，病因危急值主要指某些病因引起的急性心衰预后差，需要特别处理，包括：（1）急性左心室心肌梗死的相关危急值：心肌酶学及心肌损伤标志物极度升高、大面积心肌梗死心电图、恶性心律失常，灌注不足指标较常见；（2）急性右心室心肌梗死的相关危急值：除心肌酶学及心肌损伤标志物、右心室心肌梗死心电图外，灌注不足指标较常见；（3）急性爆发心肌炎的相关危急值：同急性左心室心肌梗死的相关危急值类似，但有自己的特点；（4）急性肺栓塞：呼吸衰竭指标、灌注不足指标均可以作为危急值。

2、淤血危急值

（1）低血氧饱和度：SaO₂＜90％，值得注意的是，正常SaO₂不能排除低氧血症亦不能排除组织缺氧；（2）低氧分压：PaO₂＜80 mm Hg；（3）低氧血症性呼吸功能衰竭（Ⅰ型）：PaO₂＜60 mm Hg；（4）高二氧化碳分压：PaCO₂＞45 mm Hg；（5）高二氧化碳血症性呼吸功能衰竭（Ⅱ型）：PaCO₂＞50 mm Hg。

3、低灌注危急值

（1）SBP＜90 mm Hg（发生率约5％～8％）；（2）HR＜40次／分、HR＞120次／分；（3）酸中毒：PH＜7.35；（4）血乳酸增高：＞2 mmol/L；（5）少尿：＜0.5 ml/kg/h。

急性心衰早期诊、治的临床思维方法

急性心衰临床诊断思路及方法包括：（1）病史和查体：主要确定有无淤血及灌注不足的临床表现；详细询问病史，如心脏病史、发病经过、治疗经过、疾病演变等；体格检查的重点为寻找淤血及灌注不足的体征及病因；（2）胸部X线检查：确定有无肺淤血、肺水肿、心脏大小以及肺部疾病、肺栓塞等，20％的患者可以是阴性结果，检查时尽可能立位；（3）心电图检查：确定某些病因及诱因，如心肌梗死、心律失常等；（4）超声心动图检查：确定心脏结构、心脏功能、心包胸腔积液，一般在48小时内完成；当怀疑瓣膜急性损伤、室间隔穿孔时应该进行急诊超声心动图检查；（5）BNP、NT-proBNP检查具有诊断意义；（6）不推荐常规侵入性血流动力学检查。

对于疑诊急性心衰的患者，在其首次就医阶段应评估是否存在低灌注、心源性休克表现，是否有呼吸衰竭症状，然后根据处理流程采取相应措施（Figure 3）；对于确诊急性心衰的患者，应首先判断是否存在淤血症状和外周灌注不足，再根据推荐流程作相应处理（Figure 4）。