王群山：左心耳封堵的共识与争鸣——外科术中左心耳封堵是否可行有效？

外科去除左心耳的两种常用方法

左心耳外科干预的方法有：左心耳缝扎术、荷包缝合法、左心耳内口闭合术、荷包缝合+连续缝合法、左心耳切除术、外科吻合器以及新型左心耳夹闭器等。左心耳缝扎的成功标准为：夹闭左心耳的远端无血流，残余部分小于1 cm。

常用的外科去除左心耳的两种方法为：（1）切除，包括直接切除缝合和Stapler切除；（2）隔离，包括经心外膜结扎、经心内膜缝合及心外膜夹闭装置（如Atriclip等）。采用传统方法去除左心耳的成功率较低，直接切除成功率为23％～73％，Stapler切除成功率小于73％，经心外膜结扎成功率为64％。

经心内膜缝合手术成功率低的主要原因如下：为避免回旋支损伤，缝合深度较浅；左心耳开口的远侧边缘很难做到良好地连续缝合，尤其是二尖瓣成形环或人工瓣膜置换时。直接切除缝合需要体外循环，心房心耳间残余分流是手术失败的主要原因；而Stapler切除失败的主要原因是心耳残端过长。结扎手术因回旋支及其分支的经过而导致结扎不全，心脏复搏后心房的充盈也会增加缝线撕脱的风险。闭合不全的左心耳内血流淤滞更加严重，其中46％～63％的患者有血栓形成。有研究表明，在心脏手术期间，与传统左心耳切除相比，心外膜夹闭装置可提供最佳手术效果和长期稳定性。

指南推荐

2006年ACC指南指出：二尖瓣换瓣术中均应切除左心耳。2012年HRS建议：心脏手术中可以考虑左心耳切除（Ⅱa），切除左心耳应在方便、很安全的情况下进行。2014年AHA/ACC心脏瓣膜病管理指南建议：如果合理使用抗凝剂仍有血栓事件，二尖瓣换瓣术中应切除左心耳（Ⅱb）。2014年AHA/ACC/HRS房颤管理指南建议：心脏手术中可以考虑左心耳切除（Ⅱb）。2015年CSPE房颤指南建议：心脏手术中可以考虑同期封闭／切除左心耳。2016年ESC指南推荐：心脏手术时，如果房颤患者需要预防卒中，同时结扎或切除左心耳（Ⅱb）；结扎或切除左心耳后，有卒中风险者继续口服抗凝药物。

外科适应证及争议

外科去除左心耳要达到完全去除的要求，去除或闭合不完全的患者，其血栓风险明显高于完全保留左心耳的患者。此外，去除左心耳可能产生不利影响：（1）30％的心房利钠肽由心耳产生，去除左心耳可能影响ANP分泌；（2）左心耳排血量约占左心房排血量的17％，去除左心耳可能影响左心房泵血功能；（3）左心耳内心脏前体细胞对心脏损伤后的再生修复具有一定作用，去除左心耳可能会损害这一功能。

外科干预左心耳的适应证如下：（1）推荐外科切除左心耳作为首选，其次是外科缝合或结扎左心耳；（2）对于二尖瓣外科治疗及消融治疗，建议同时进行左心耳切除；（3）对于主动脉瓣外科治疗及消融治疗，在不延长手术时间或增加出血风险的情况下，建议同时切除左心耳；（4）对于CABG及消融治疗，不延长手术时间或增加出血风险时，建议同时切除左心耳；（5）对于先心病的外科治疗及消融治疗，不延长手术时间或增加出血风险时，建议同时切除左心耳；（6）无心肺疾病的年轻房颤患者行外科微创消融时，建议同时切除左心耳。

外科去除左心耳的获益仍存争议。有研究表明，持续性房颤是二尖瓣置换术后迟发卒中的最主要危险因素，而左心耳夹闭未能预防卒中发生。另有研究指出，左心耳切除术没有明显的预防栓塞作用，术后仍需要使用抗凝药物。今年发表于JACC 的一项研究显示，心外膜切除／结扎左心耳和心内膜封堵左心耳后，患者的血流动力学和神经内分泌均有较明显的变化。就去除方式而言，无论是选择左心耳器械封堵还是外科手术切除，都存在一定获益和风险。此外，内皮化是封堵装置必须面对的问题，封堵器表面完全内皮化能减少器械相关的血栓风险，使患者获益更大。

总　结

在进行心脏手术时，如果房颤患者需要卒中预防，可考虑同时结扎或切除左心耳（Ⅱb）。结扎或切除左心耳后，仍有卒中风险者继续口服抗凝药物。总之，去除左心耳尚有一些不明确和争议之处，在临床工作中应遵循指南和共识，严格把握适应证，使患者长久获益。