CMIT 2018 | 马长生：心房颤动治疗的误区与争议

高龄房颤患者的抗凝治疗与导管消融

患者96岁，女性，间断心悸伴黑朦，既往高血压、颈动脉粥样硬化、高脂血症病史。曾诊断为病窦，阵发性房颤伴长间歇，植入起搏器。给予达比加群110 mg bid，3年后给予阿哌沙班2.5 mg bid，因大便潜血阳性住院，停用阿哌沙班。停药第4天突发右上肢疼痛，右上肢内侧可见局部瘀斑。急诊肱动脉切开取栓，术后24 h给予阿哌沙班2.5 mg bid。5天后出院，复查便潜血阴性，随访未再出现便血、黑便。该病例提示我们：高龄房颤患者不应停用抗凝药物；阵发性房颤伴长间歇，应进行消融治疗而非植入起搏器。

马长生教授还分享了3例行导管消融治疗的高龄房颤病例。病例1：患者91岁，女性。进行环肺静脉消融及三尖瓣峡部消融，手术时间90 min，术后随访18个月未复发。病例2：患者94岁，男性，阵发性房颤合并房室结折返性心动过速。采用零射线环肺静脉消融及房室结慢径改良策略，患者康复出院。病例3：患者87岁，男性，阵发性房颤7年，3年内共置入5枚支架。房颤消融术中血压突降至60/40 mm Hg，II、III、aVF、V1-V6 ST段弓背抬高0.3～0.5 mV，右冠造影可见RCA-LAD侧支循环。给予大剂量多巴胺15 min后，患者胸痛缓解，抬高的ST段回落，复测血压120/88 mm Hg。行双侧CPVI+CTI消融，随访6个月维持窦律。以上病例提示，高龄房颤患者接受导管消融治疗是安全可行的。

房颤患者年龄越大，卒中风险越高。据英国牛津血管研究（OXVASC，2002-2012年）与牛津社区卒中项目（OSCP，1981-1986年）数据显示，25年间80岁以上房颤患者卒中发生率增加3倍。..医保数据显示，在纳入的11,064例90岁以上的房颤患者中，华法林显著降低缺血性卒中风险，不增加出血性卒中风险。欧洲房颤..研究显示，房颤患者年龄越大，抗凝治疗净获益越大。

真实世界中，高龄房颤患者的抗凝比例不足。据..房颤..研究显示，75～79岁房颤患者应用OAC比例最高，随后随年龄逐渐下降；超高龄人群服用抗血小板药物比例增加（Figure 1）。

Figure 1

与华法林相比，NOAC减少卒中／血栓栓塞事件19％，减少颅内出血50％，减少死亡10％。荟萃分析显示，无论是卒中／栓塞风险降低，还是大出血风险降低，亚洲人应用NOAC的获益均显著高于非亚洲人群（Figure 2）。