陈鲁原：诊室外血压测量如何指导降压治疗？

2017 AHA/ACC高血压指南推荐，诊室外血压测量用于确认高血压和降压药物滴定，并与远程医疗咨询或干预相结合。诊室外血压测量需要每天早上服药前和晚餐前测量血压两次，每次至少两遍，在治疗方案改变前和就诊一周内，通过两周血压测定获得每周的血压读数。2018 ESC/ESH高血压指南指出，对于血压≥140/90 mmHg的高血压患者，可选择以下两种诊断方式，即反复随访诊室血压或诊室外血压测量诊断（动态或家庭血压监测）。由此可见，欧美高血压指南均将诊室外血压测量纳入高血压诊断流程中，诊室外血压在指南中的地位明显提升。同时，2018 ESC/ESH高血压指南提出了高血压的诊断标准，即诊室血压≥140/90 mmHg，家庭自测血压≥135/85 mmHg，24 h动态血压≥130/80 mmHg，白天血压≥135/85 mmHg，夜间血压≥120/70 mmHg。

诊室外血压用于高血压分级以及靶目标仍有一定争议

虽然诊室外血压可作为高血压的诊断依据，但用于高血压的分级仍存在争议。2012年澳大利亚ABPM专家共识根据在澳大利亚进行的一项包括8575例高血压患者的前瞻性研究经回归分析后得出结论，1级高血压的24 h动态血压应≥133/84 mmHg，相当于诊室血压≥140/90 mmHg，高血压2级中24 h动态血压≥148/93 mmHg，相当于诊室血压≥160/100 mmHg，高血压3级中，24 h动态血压≥163/101 mmHg，相当于诊室血压≥180/110 mmHg。而2017 AHA/ACC高血压指南对此似乎有不同的定义，该指南认为诊室血压≥160/100 mmHg相当于家庭自测血压≥145/90 mmHg，亦相当于24 h平均动态血压≥145/90 mmHg，由此可知，诊室外血压测量用于高血压的分级仍存在争议。

在靶目标方面，美国高血压指南提出OBPM（诊室血压）<130/80 mmHg，ABPM（24 h动态血压监测）<125/75 mmHg的目标值。澳大利亚靶器官损害患者的靶目标为130/80 mmHg（诊室血压）对应128/78 mmHg（24 h动态血压），诊室外血压测量用于降压达标和疗效的评估，还有相当一段距离。

诊室外血压测量指导降压治疗

诊室外血压测量指导降压治疗仍存在一定问题，如当前指南中推荐的OBPM的血压靶标值，与ABPM相对应的目标值，尚无广泛共识；ABPM推广，可能会使高血压的诊疗费用变得昂贵，使临床观察更为复杂；如能在该领域里深入开展研究，这对降压达标的内涵和延伸，无疑具有十分重要的实践意义。

ABPM指导降压治疗，包括以下几方面：经合理、充分的降压治疗，血压仍未达标者（排除白大衣效应）；经合理、充分的降压治疗，靶器官损害仍未明显改善者（排除隐匿性高血压）；评估降压药物的24小时疗效；了解清晨或夜间血压控制情况；监测24小时内的血压过度降低现象；治疗血压变异性增加。

需要复查ABPM的适宜人群和指征：在无靶器官受累证据的轻度高血压患者中，不一定复查ABPM；有靶器官损害证据的重度高血压患者宜适当复查ABPM；为确定降压是否充分，宜在3～6周内复查ABPM；ABPM如已证实血压得到控制，以后仅需要每6个月或每年复查一次。那么动态血压监测中如何定义昼夜呢？传统昼夜的定义，白天为08:00～22:00，夜间为22:00～08:00；欧洲、加拿大指南认为白天和夜间应优先使用患者的日记卡来定义；2014 ESH ABPM实践指南认为根据睡觉和起床的时间定义。

2018年亚洲家庭血压监测专家共识指出，虽然高血压的诊断和治疗仍应以常规诊室血压测量为指导，但专家组鼓励将家庭血压监测纳入当地的临床指南，并提供实用的建议；当诊室血压和家庭血压不一致时，优先采用家庭血压进行诊断，如果可行，用动态血压监测进行确认（I类，B级证据）；与目前的标准治疗相比，HBPM（家庭自测血压）可以结合患者的主动能动性改善依从性，从而改善血压控制（I类，B级证据）；在随访前和调整治疗后，应每天进行两次测量，每次测量至少要有两次读数（每次间隔1分钟），最少持续3天，最好是7天；基于HBPM的抗高血压治疗策略，目标家庭监测水平应<135/85 mmHg（I，B）；对于那些高危亚洲高血压患者（特别是糖尿病或慢性肾脏病患者），严格执行家庭SBP<125 mmHg的抗高血压治疗目标（IIa，B）。

家庭自测血压应注意以下问题，包括：患者的体位和手臂的位置；袖带大小的不适宜；在进行测量前没有休息；测量非优势上臂，除非两臂之间SBP>10 mmHg时测量高值的手臂；对患者在家测量血压给予适当的指导至关重要。

临床应用HBPM和/或ABPM是否会更好？

对于动态血压监测是否更优的问题，2017新版美国指南主要关切点在于如果临床应用HBPM和/或ABPM，与OBPM比较是否可以进一步改善高血压的不良预后？以及是否会更有利于血压的控制？选择何种血压测量方法来指引降压治疗策略，应从治疗依从性、血压下降幅度、降压达标率、预后的改善等方面进行评价。2004年在比利时和爱尔兰进行的一项研究，400名未经治疗的DBP≥95 mmHg的患者随机分配到HBPM和OBPM组，随访1年后发现，基于HBPM的抗高血压药物治疗强度降低，并且比基于OBPM治疗的成本更低，但同时也带来了问题，即与OBPM组相比，HBPM组中患者缺少监督，出现很多停止治疗的现象（分别为11.3%和25.6%，P <0.001）。西班牙高血压学会动态血压登记研究（2004）纳入10万余例进行ABPM的患者，对比诊室血压测量结果发现，ABPM显著增加高血压得到控制的比例，单纯诊室血压可能低估血压控制情况，将造成大量医疗资源浪费，也不利于患者健康。

总　结

血压管理从正确测量、客观了解血压开始，血压管理必须重视诊室外血压测量，诊室外血压测量指导的降压治疗策略值得探讨。