TCT 2018丨MAIN-COMPARE研究和SYNTAXES研究结果差强人意，PCI与CABG之争依然无解

Figure 10

研究结论

基于SYNTAX评分对于全部人群分析10年全因死亡，SYNTAX评分≥33分，CABG更好，SYNTAX评分＜33分，CABG与PCI相当；对于3VD病变，SYNTAX评分≤22分，CABG与PCI相当，SYNTAX评分≥23分，CABG更好；对于LMCA病变，SYNTAX评分≥33分，CABG更好，SYNTAX评分＜33分， PCI更好。（Figure 11）

Figure 11

天津医科大学总医院高玉霞教授点评：

冠心病发病率逐年上升，现代诊疗技术的进步以及胸痛中心等就医途径的改善，让更多患者得以治疗，病变也更加复杂，选择PCI还是CABG，需要临床医生权衡如何让患者最大化受益。

2016年关于LMCA病变的EXCEL研究和NOBLE研究在最佳血运重建方案对比上给出了针锋相对的结论。发表于《新英格兰医学杂志》的EXCEL研究结果显示，在3年复合终点（死亡、心肌梗死或卒中）方面，LMCA病变PCI疗效不劣于CABG；同一天发表在《柳叶刀》杂志的NOBLE研究结果指出，就5年复合终点（死亡、非操作相关心肌梗死、卒中或再次血运重建）而言，LMCA病变PCI疗效劣于CABG。

本次2018 TCT发布的MAIN-COMPARE作为一项大规模、多中心、非随机..研究进行了长达10年的随访，为CABG与PCI在LMCA血运重建方面远期治疗效果孰优孰劣上提供了新的证据。研究提示PCI作为LMCA病变的可选血运重建方案显示出不劣于CABG的远期疗效，支持通过PCI治疗LMCA病变；同时公布的SYNTAXES研究提示，10年终点随访CABG或PCI组之间全因死亡率没有差异，但3VD病变患者PCI死亡率显著增高。同时提出基于SYNTAX评分对于全部人群分析10年全因死亡，SYNTAX评分越高，CABG效果更好， SYNTAX评分较低时则 PCI更好。这与在ESC 2018上刚刚公布的心肌梗死后血运重建新指南不谋而合，《ESC 2018血运重建新指南》提出，稳定的3VD或LMCA病变，血管重建策略应根据患者的SYNTAX评分，其中CABG均为I，A 类推荐，对于3VD病变，SYNTAX评分≥23分， PCI为III类推荐；对于LMCA病变，SYNTAX评分≥33分，PCI为III类推荐。这其中都是强调了对患者冠脉病变情况和整体情况的全面评估，更符合我们在临床工作中的实际情况。

MAIN-COMPARE研究为非随机对照研究，虽然使用了多种统计学方法但仍难免偏移，且PCI显示出较高的LMCA病变靶血管失败率， SYNTAXES研究结果显示，PCI在3VD病变患者中显示出更高的死亡率，但10年终点随访CABG或PCI组之间全因死亡率没有差异。综合两项研究结果，加强了临床医师通过介入手段治疗3VD或LMCA病变的信心。临床医师需要更多的RCT研究结果帮助判断，也需要个体化分析患者情况来选择治疗策略，哪种方法能实现完全血运重建就优选哪种方法。