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1为什么说他汀是最重要的降胆固醇药物?
目前我国临床常用的调脂药物主要包括他汀类、贝特类、烟酸类以及胆固醇吸收抑制剂,而新型降脂药物PCSK9抑制剂还未在我国正式上市。其中他汀类药物具有最充分的随机临床研究证据,可以显著改善患者预后。
近年来多项随机临床研究发现,贝特类与烟酸类药物虽可对血脂谱产生有益影响,却未能显著减少主要心血管终点事件与全因死亡率。因此,不推荐首选这两类药物用于血脂异常的药物干预,除非患者TG严重升高或患者不能耐受他汀治疗。当患者经过强化生活方式干预以及他汀类药物充分治疗后TG仍不达标时(>2.3mmol/L),可考虑在他汀治疗基础上加用非诺贝特或烟酸缓释剂。
2高血压患者需要用他汀吗?
高血压患者是否需要服用他汀,取决于患者具体情况:
①已经发生冠心病(包括心梗)、脑梗死、颈动脉或下肢动脉狭窄超过50%,无论血脂水平如何,均应服用他汀,并将LDL-C降至1.8mmol/L以下;
②没有上述疾病的患者,需要了解患者是否存在其他心血管危险因素:
如果高血压患者年龄超过45岁(男性)或55岁(女性),且LDL-C超过2.6 mmol/L,应该服用他汀;
如果高血压患者有吸烟的习惯或者合并HDL-C降低,也要按照上述标准决定是否用药;
如果高血压患者同时存在上述三种危险因素[即年龄超过45岁(男性)或55岁(女性)、HDL-C降低、吸烟],都应该服用他汀;
由上可见,多数高血压患者需要应用他汀治疗。具体到每个人是否需要用药需个体化决策。
3颈动脉斑块患者需要他汀吗?
这个问题无法一概而论,应结合患者的颈动脉狭窄程度、是否存在心血管病或心血管病危险因素以及LDL-C水平综合考虑。
若颈动脉斑块导致了颈动脉明显狭窄(狭窄≥50%),其处理原则与确诊冠心病或缺血性卒中相同(均属于ASCVD),应该立即接受他汀治疗,将LDL-C控制在1.8mmol/L以下。
若颈动脉斑块未导致明显狭窄(狭窄程度<50%),则需要评估患者是否存在心血管病或其他心血管病危险因素。有以下几种情况:
①已确诊冠心病或缺血性卒中,无论颈动脉有无明显狭窄均应立即接受他汀治疗,将LDL-C控制在1.8mmol/L以下;
②无冠心病和缺血性卒中,但患有糖尿病并伴高血压,也应服用他汀将LDL-C控制在1.8mmol/L以下;
③年龄≥40岁的糖尿病患者,且LDL-C>2.6mmol/L,需要接受他汀治疗;
④慢性肾病(III期或IV期)且LDL-C>2.6mmol/L,需要接受他汀治疗;
⑤存在高血压或其他危险因素、且LDL-C>3.4mmol/L,建议应用他汀治疗将LDL-C降至<3.4mmol/L。
以上是一种简单的判定方法,在临床上还应全面分析患者其他情况综合判断。
4他汀不能与哪些心血管药物联合应用?
不合理的联合用药可能增加他汀类药物肝损害和肌肉损害的风险。临床上,心血管病患者常同时应用多种药物,因而需注意这些药物对于他汀代谢的影响,以降低他汀不良反应事件的发生率。
药物之间相互作用是另一个值得关注的问题。多种常用药物会对他汀的药代动力学状态产生影响,如钙拮抗剂、卡维地洛、格列奈类、胺碘酮、普罗帕酮、酮康唑、氟康唑、红霉素和吉非罗奇等。在应用他汀时,应尽量避免合并使用上述药物,必须合用时应评估是否需要调整他汀的种类或剂量。
5担心患者使用他汀出现不良作用,用其他药物代替行么?
不行,除非确认有严重不良反应而不能继续使用他汀治疗。虽然目前临床应用的降脂药还有很多种,但其疗效均不如他汀可靠。客观的讲,目前没有任何药物能够代替他汀。
少数人应用他汀治疗后的确可以出现某些副作用,例如肝功能异常、肌肉疼痛等,但绝大多数情况下这些副作用都比较轻微,在医师指导下都能够解决。只有极少数人不能耐受他汀治疗。
6他汀治疗会增高血糖吗?
现有研究显示,长期应用他汀类药物治疗可能会增加新发糖尿病风险。应用大剂量他汀治疗时对糖代谢的影响进一步增加。这种不良反应是他汀类药物的类效应,与应用何种他汀无直接关系。
需要指出的是,对于确诊冠心病、脑卒中和外周动脉疾病的患者以及具有多种心血管病危险因素者,应用他汀治疗的获益是肯定的,其降低心血管事件发生率、改善远期预后的有益作用远超过因增加糖代谢异常所致的不利影响,因而不应因为过度担忧这一不良反应而影响他汀类药物的合理应用。
在临床上,无论是糖尿病高危人群还是已经确诊糖尿病的患者,只要具备他汀治疗的适应证就一定要积极应用。对于这些患者,更应加强生活方式干预,特别是要嘱患者加强饮食控制与合理运动并控制体重,以降低新发糖尿病风险。若他汀治疗过程中出现血糖增高,可对其进行相应的非药物或药物治疗。
7肝功能轻中度异常患者能用他汀治疗吗?
对于转氨酶轻中度异常的患者,临床医师常常拒绝为其应用他汀治疗。这种做法是不尽合理的。对于肝功能异常的患者,应鉴别其具体病因。若是由活动性肝炎等严重肝病所致的转氨酶升高,不应启动他汀治疗。但在临床上,引起转氨酶轻中度升高的最常见原因是非酒精性脂肪肝(即除外酒精和其他明确因素所致的肝细胞内脂肪过度沉积),此类患者应用他汀治疗不仅安全有效,还能改善肝脏功能。
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